一例阿德福韦加恩替卡韦治疗肾功能损害患者换为丙酚替诺福韦后肾功能的变化

2019-12-05 17:54 来源:丁香园 作者:石小枫
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一、病例介绍

患者李某,34 岁男性。乙肝表面抗原阳性 10 年。5 年前患者因转氨酶升高超过正常值上限 1 倍以上、HBeAg(+)、HBV-DNA 大于 1.0x106 拷贝/mL(具体不详),因考虑生育因素,选择替比夫定抗病毒治疗。治疗半年后转氨酶恢复正常,HBV-DNA 低于检测限以下,维持治疗 2 年后自行停药,停药后半年左右随访,转氨酶又升高、HBV-DNA 反弹(大于 1.0x106 拷贝/mL),故采用替比夫定联合阿德福韦酯抗病毒治疗。联合治疗 1 年后 HBV-DNA 仍然高于检测限以上 (检测限 1000 拷贝,试剂为复兴),又调整为恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗,自 2017 年 11 月于我科门诊规律随访,HBV-DNA 持续阴性,肝功能、血常规、甲胎蛋白正常。5 月前再次随访,发现 GFR、Ccr 下降,故调整为丙酚替诺福韦(TAF)单药治疗。

二、临床诊治过程

患者青年男性,既往慢性乙型病毒性肝炎病史 10 年。5 年前患者复查示肝功能异常、病毒载量高,开始抗病毒治疗。相继使用替比夫定、替比夫定联合阿德福韦酯抗病毒治疗,效果不佳。后调整为恩替卡韦联合阿德福韦酯,规律复查示肝功能正常,HBV-DNA 持续阴性,疗效可。2019 年 4 月 2 日我院门诊查肾功能示 GFR:69.9 ml/min;Ccr:66 ml/min。因为患者无高血压、糖尿病病史等有可能引起肾脏功能损害的疾病病史,故考虑为恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗造成肾功能损害,因此调整方案为丙酚替诺福韦单药治疗。约 2 月后复查肾功能示:GFR:76.7 ml/min;Ccr:72.1 ml/min,肝功能正常、病毒载量低于检出限 (检测限 1000 拷贝,试剂为复兴)。2019 年 8 月 20 日患者再次于我院门诊随访,肾功能示 GFR:62.4 ml/min;Ccr:59.3 ml/min,肝功能正常、病毒载量仍阴性。考虑到患者用药时间较短,故继续使用 TAF 抗病毒治疗,继续随访肝肾功能等指标。至 2019 年 11 月 15 日,患者再次复查肾功能示 GFR:87.93 ml/min; 肌酐:96.5umol/L。

三、专家点评

本例病例特点为(1)患者首次抗病毒用药为替比夫定,后自行停药,一段时间后反弹,更换为替比夫定联合阿德福韦酯治疗时出现了病毒应答不佳的状况,因此调整为恩替卡韦联合阿德福韦酯,病毒抑制效果良好。(2)使用恩替卡韦联合阿德福韦酯后病毒抑制良好,但出现了肾功能损害,因此调整为 TAF 单药治疗。TAF 为新型替诺福韦靶向前体药物,具有血浆半衰期长、进入肝细胞浓度高、单位时间通过肾脏代谢浓度低的特点,故对肾脏、钙磷代谢影响少,安全性高;临床上尚未发现耐药突变。此例中患者换用 TAF 后,随作治疗时间的延长肾功能得到逐渐的恢复,在这恢复过程中可能会出现一些波动,要有信心坚持治疗。TAF 虽然通过肾脏代谢浓度低,但依然要通过肾脏代谢,因此对这部分患者仍需监测肾功能。就这一例而言坚持用药后患者肾功能出现好转,证明其它核苷类似物所引起的肾功能损害换为 TAF 后可以逐渐恢复。

四、总结

基于患者的特点,以及 TAF 的优势,我们对此例患者采用了换用 TAF 的策略,并且随访了患者相关指标。通过患者肾功能变化,我们可以看到,患者换用 TAF 后肾功能较前稍好转,但约 3 月后随访肾功能出现进一步受损。临床上有许多肾功能损害患者换用 TAF 后逐渐恢复的案例,此例患者用药时间较短,不能排除个人因素、环境因素等对肾功能的影响,故暂不能认为 TAF 与该患者肾功能进一步受损有关。用药 7 月后患者肾功能出现了明显好转,表明其它核苷类似物所引起的肾功能损害换为 TAF 后可恢复。总的来看,患者换药后肝功能未出现异常、病毒载量持续阴性,肾功能明显好转,故 TAF 抗病毒疗效好及肾脏不良反应小。随着临床应用增多,我们的经验会更确切及丰富,更好的为广大患者提供优质的医疗服务。

附图 1:使用 TAF 后肾功能相关指标随时间变化。

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编辑: 郑恺迪

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