病例介绍
患者男，32 岁，自幼体检发现乙肝病毒携带，近期饮酒后在人民医院检查：HBVM：乙肝 E 抗原、乙肝表面抗原、乙肝核心抗体阳性，HBVDNA 1.33*108 IU/mL（湖南圣湘生物科技公司，检测下限 20IU/mL），2019 年 6 月 26 日肝功能：ALT290IU，AST127IU，GGT78IU，B 超未见异常，2019 年 6 月 27 日来本院就诊，查慢性肝病测定：肝脏硬度 13.4KPA，脂肪衰减 259%。2019-07-06 彩超 (肝胆胰脾双肾+门静脉超声常规检查) 肝脏: 肝内回声增粗; 轻度脂肪肝; 胆囊壁毛糙; 胰腺: 胰腺回声增强; 脾脏 双肾未见明显异常; 多普勒: 门静脉血流量属正常范围, 未见门脉高压。
诊断：慢性活动型乙型病毒性肝炎。
6 月 27 日予双环醇片 50 mg TID 口服，水飞蓟宾葡甲胺片 0.2 mgTID 口服，病情好转。7 月 6 日肝功能：白球比 1.35，谷丙转氨酶 78U/L，谷草转氨酶 99U/L，直接胆红素 6.9umol/L，谷氨酰转肽酶 83U/L。
后病人停药后，于 2019 年 8 月 11 日和 8 月 18 日分别来院检查，检查结果分别为：2019 年 8 月 11 日肝功能：白球比 1.26，谷丙转氨酶 316U/L，谷草转氨酶 170U/L，直接胆红素 7.3umol/L，谷氨酰转肽酶 98U/L，乳酸脱氢酶 250U/L，尿酸 549.8umol/L。
2019 年 8 月 18 日肝功能：白球比 1.10，白蛋白 37.7 g/L, 谷丙转氨酶 373U/L，谷草转氨酶 175U/L，直接胆红素 6.1umol/L，谷氨酰转肽酶 102U/L。
2019 年 8 月 18 日继续予保肝药物，另予丙酚替诺福韦（TAF）25 mg Qd 进行抗病毒治疗。
2019 年 8 月 31 日肝功能：白球比 1.17，白蛋白 37.3 g/L, 谷丙转氨酶 55U/L，谷草转氨酶 101U/L，AST/ALT1.83，谷氨酰转肽酶 94U/L。
2019 年 9 月 29 日检查，白球比 1.29，谷草转氨酶 57U/L。
诊疗思路
患者为中年男性，幼年时乙肝病毒携带，平日生活习惯不良，好饮酒、熬夜，肝功能损伤重，同时伴脂肪肝。初次来院患者暂不接受抗病毒治疗，予单纯的保肝降酶治疗虽有效果但治标不治本，病人自行停药后肝功能损伤再次加重，病情出现反弹，需强效抗病毒治疗。考虑患者处育龄期，病毒载量高，长期服药安全性等因素，跟患者充分沟通后，予 TAF 进行抗病毒治疗。
病例心得
1，TAF 具有不劣于 TDF 的病毒抑制率，是国际指南（欧洲肝病指南）推荐的一线抗病毒药物。并且 TAF 具有靶向性，65% 的有效成分可以进入肝细胞发挥抗病毒作用，25 mg 的 TAF 就能发挥跟 300 mgTDF 相似的抗病毒效果。同时 ALT 复常率和骨、肾安全性均优于 TDF。
2，对于育龄期患者，尚无富马酸丙酚替诺福韦影响人类生育力的相关数据，TAF 的动物研究未表明存在直接或间接生殖毒性的有害影响，未表明丙酚替诺福韦会对生育力产生有害影响，且含有 TAF 成分的 HIV 药物累积了不少妊娠相关的安全数据，因此对于育龄期患者，TAF 也有很好的安全性。
3，TAF 目前价格相对其他抗病毒药物来说较高，但对于很多初治病人来说负担并不算重，临床使用药物更应该注重药物疗效和安全性的平衡，给病人推荐最合适的治疗方案。
