一例先天性肾萎缩患者 ETV 应答不佳换用 TAF 获得满意疗效

2019-12-05 17:42 来源:丁香园 作者:吴伟梯
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一、病例介绍:

患者,金某某,男性,47 岁,因「反复肝功能异常 8 个月」来院就诊,患者 8 个月前在当地医院体检发现肝功能异常,当时查肝功能 ALT 103U/L,AST 58U/L,乙肝三系 HBsAg+,HBeAg+,HBcAb+,HBV-DNA 2.6*10^8 IU/ml。患者自觉无不适,口服「复方甘草酸苷片,护肝片」等药物护肝降酶治疗,定期复查肝功能反复异常。1 周前来我院查肝功能 ALT 317U/L,AST 122U/L,ALP,GGT,TBil,ALB 等无异常,HBV-DNA 1.7*10^8 IU/ml(浙江艾康医学检验检测下限 20IU),乙肝三系定量 HBsAg49026.57,HBeAg 1652.76,HBcAb 10.68。

既往有乙肝表面抗原阳性病史 10 余年,诊断「先天性右肾萎缩」10 余年,否认高血压,糖尿病,心肺疾病等病史;否认长期饮酒史,否认药物嗜好史;母亲及 1 兄有「慢性乙型肝炎」病史,均接受恩替卡韦抗病毒治疗。

查体:神清,精神可,皮肤巩膜无黄染,心肺听诊无殊,腹软,肝脾未扪及。

诊断考虑:HBeAg 阳性慢性乙型病毒性肝炎 先天性右肾萎缩

进一步检查:泌尿系 B 超:肾脏大小:左肾大小 109*53 mm,右肾大小:62*36 mm 上腹部 MR:肝 S4 结节,考虑囊肿可能,附见:右肾体积小。

治疗方案:恩替卡韦分散片 1 片 qd 抗病毒,复方甘草酸苷降酶等治疗,治疗到 24 周,患者 HBV-DNA2.5*10^3,较前下降不明显,结合患者意愿,改用丙酚替诺福韦(TAF)治疗,患者丙酚替诺福韦(TAF)后 2 月,HBV-DNA 降至不可测水平(浙江艾康医学检验 检测下限 20IU),疗效满意,后续治疗效果待进一步观察。

治疗过程中患者相关检查结果


基线

4 周

8 周

12 周

24 周

28 周

32 周

ALT

317

97

71

47

45

36

31

AST

122

53

44

31

31

29

33

HBsAg

49027

42098

36547

25220

26136

19784

10042

HBeAg

1653

1568

1432

1268

973

538

219

HBV-DNA

1.7*10^8

1.3*10^5

2.1*10^4

3.6*10^3

2.5*10^3

207

<20

注:患者治疗到 24 周,HBV-DNA 下降进入平台期,较前下降不明显,结合患者意愿,停用 ETV,改服丙酚替诺福韦(TAF)治疗。治疗过程中肾功能指标均正常范围。

二、讨论:

HBV-DNA 是慢性乙肝患者疾病进展的关键因素之一,国内外指南均强调抗病毒治疗的重要作用。拉米夫定 4006 研究告诉我们长期抗病毒治疗能显著降低肝病进展及 HCC 的发生风险,LAM 治疗 3 年,显著降低 HCC 发生风险 (HR = 0.49 , P = 0.047)1。HBV DNA 水平越高 HCC 发生风险越高,治疗期间 HBV 持续低水平复制增加 HCC 的发生风险 2,3

指南推荐选用高耐药基因屏障药物作为一线抗乙肝病毒药物,ETV、TDF、TAF 以其高耐药屏障被指南所推荐。但高耐药屏障并不代表高病毒学应答率,中国 CHB 患者经 ETV 治疗 48 周的病毒学应答率 64%4。恩替卡韦 080 研究得出结论:获得病毒学应答患者肝病进展及 HCC 发生风险显著低于未获得病毒学应答的患者 ,ETV 治疗组:2.3% vs 3.9% (HR 0.03 ,95% CI 0.009-0.113),LAM/ADV/LdT 治疗组:2.5% vs 4.4% (HR 0.05 ,95% CI 0.022-0.105)5。所以应对病毒学应答不完全的患者及时作出处理。2017 EASL 指南:对于治疗 48 周仍部分病毒学应答的患者,应考虑 48 周的 HBV DNA 水平和 HBV DNA 下降的动力学,HBV DNA 仍在下降的患者可能可以继续原方案治疗。HBV DNA 进入平台期的患者可以换用或加用 TDF/TAF。

我们此例患者在 ETV 治疗 24 周时,未出现完全病毒学应答,根据国内外指南可继续治疗到 48 周再评估 ,但此例患者有着较高的降病毒心理预期,要求调整抗病毒治疗方案,通常 ETV 应答不佳,可考虑加用或换用 TDF/TAF,但此例患者存在先天性右肾萎缩,虽治疗过程中监测各项肾功能指标均无明显异常,但 TDF 应用仍存在较高肾损害潜在风险  ,恰逢丙酚替诺福韦(TAF)上市,我们选择了换用丙酚替诺福韦(TAF)治疗,治疗 8 周时病毒量降至不可测水平(HBV DNA<20IU/ML),疗效满意。后期治疗效果待进一步观察。

参考文献:

1. Liaw YF, Sung JJY,Chow WC,et al. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. N Engl J Med 2004;351: 1521-31

2.Chen CJ, Yang HI, Su J, et al.Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level.JAMA. 2006 Jan 4;295(1):65-73.

3.Kim JH, Sinn DH, Kang W et al. Low-level viremia and the increased risk of hepatocellular carcinoma in patients receiving entecavir treatment. Hepatology. 2016 Nov 5

4. Hou JL, Jia JD, Wei L et al. Efficacy and safety of entecavir treatment in a heterogeneous CHB population from a 『real-world』 clinical practice setting in China. J Viral Hepat. 2013 Nov;20(11):811-20.

5. Jinlin Hou, Wei Zhao, Yuming Wang, et al. Randomized study of the relationship between virologic responses to entecavir or other HBV nucleos(t)ide analogues and long-term clinical outcomes in chinese patients with chronic hepatitis B virus infection. Hepatol Int. 2018,12 (2):S341-S342. HBV-C48.

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编辑: 郑恺迪

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