2019 年 ACR-SAA-SPARTAN 发布的中轴性脊椎关节炎（axSpA）的治疗指南包括对新疗法、治疗策略和使用成像的有用建议。但是，当现有的证据表明非放射学改变的疾病和放射学改变的疾病属于相同的临床疾病谱系时，仍然推荐不同的治疗策略是否合适?
新指南的关键点（如下所示）包括：纳入新可用的治疗方法，支持基于医生评估进行治疗而非采用达标治疗策略，以及使用影像学技术辅助疾病监测。但是，这些建议分别涉及非放射学和放射学疾病，而不是一个统一的疾病实体。
1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）的持续治疗，配合物理治疗是治疗 axSpA 的首选一线治疗方法。
2. 如果 NSAIDs 失败，应考虑生物制剂治疗，肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）是第一选择。
3. 当患者对 TNFi 无反应时，推荐使用 IL-17 抑制剂。
4. 抗 TNF 单克隆抗体是治疗患有复发性葡萄膜炎或炎症性肠病的 axSpA 患者的首选用药。
5. 建议使用一种基于医生评估的治疗策略，而不是达标治疗策略。
6. 当疾病活动度不明确时，对骶髂关节和脊柱进行 MRI 检查是有帮助的。
7. 更新版 ACR-SAA-SPARTAN 最新指南中，对强直性脊柱炎 (AS) 和非放射学脊柱关节炎 (nr-axSpA) 的治疗有着惊人的相似之处，支持了 axSpA 是一个统一的疾病实体的观点。
从 2009 年发表的 ASAS 分类标准中我们认识到：axSpA 是一个比强直性脊柱炎（AS）更广泛的实体 (AS：也被称为放射性 axSpA)。这些标准与之前的标准相比有一个重要贡献，那就是我们认识到明确的放射性骶髂关节炎 (一个重要的 AS 定义：修改后的纽约标准) 是疾病过程中的晚期特征，早期疾病阶段可以通过其他成像方法 (如 MRI) 确定或由实验室发现如 C 反应蛋白浓度升高，和/或相关的疾病特征包括 HLA-B27-阳性。这与其它慢性疾病（如类风湿关节炎或系统性红斑狼疮）不同，大家普遍接受其它慢性病含有不同的临床疾病谱，疾病谱中的患者可能有轻度甚至自限性的病程。而关于早期 axSpA 的非放射阶段是否确实属于与 axSpA 相同的疾病谱系，争论仍然很普遍。这一争议的根源在于缺乏特异性的自身抗体或有效的疾病生物标记物，这导致使用放射性骶髂关节炎作为识别 axSpA 的主要生物标记物。众所周知，在 X 线片上对骶髂关节炎的解释缺乏可靠性，这进一步加剧了这一问题。ASAS 标准发布 10 年后，新的 ACR-SAA-SPARTAN 指南建议仍然将非放射学 axSpA (nr-axSpA) 与放射性 axSpA 描述为两种不同的疾病，并为每种疾病提供单独但相似的治疗方案。然而，有证据表明，nr-axSpA 和 AS 的疾病活动、共病和治疗反应相似，证明了不管采用何种疾病分类，对这些情况的患者的管理可能都必须同样严格。
最新的 ACR-SAA-SPARTAN 推荐保留了将 NSAIDs 作为 axSpA 的一线治疗，同时配合物理治疗。NSAIDs 的持续治疗，而不是「按需治疗」，是 nr-axSpA 和 AS 的首选用药，特别是如果疾病处于活动期。如果 NSAIDs 不能提供足够的疾病控制效果，那么应该考虑生物制剂治疗。TNFi 优于 IL-17 抑制剂，这在 2016 年 ASAS-EULAR 管理建议中也有所概述。在这类药物中，抗 TNF 单克隆抗体是有关节外表现如葡萄膜炎或炎症性肠病患者的首选用药。这些关节外表现是已知的发生在整个 axSpA 疾病谱中的一类。然而有趣的是，在新的 ACR-SAA-SPARTAN 建议中，它们只在 AS 中被提及，而在 nr-axSpA 中并未被提及。Tofacitinib 是一种 Janus 激酶抑制剂，目前正在进行 axSpA 的 III 期试验，也被认为是一种潜在的二线靶向合成治疗药物，尽管需要更多的数据来定位它的作用。如果首次对 TNFi 无反应，则建议使用 IL-17 抑制剂，如果继发性无反应，则推荐使用不同的 TNFi。总的来说，TNFi 的推广是基于长期的临床使用经验，而不是经证实优于 IL-17 抑制剂。真实世界的数据也缺乏在不同治疗靶点之间的切换 (即从 TNF 到 IL-17) 的证据，随着对整个 axSpA 疾病谱疾病过程的免疫病原体类型的深入了解，这将促使治疗分层成为可能。
随着生物仿制药的引入，使得许多国家可以获得便宜得多的 TNFi，在开处方时，风湿病学家真正考虑的问题已经变成初始生物制剂的使用所带来的经济负担。2019 年 ACR-SAA-SPARTAN 指南推荐有条件地建议在稳定的 AS 患者中不要从最初的 TNFi 转向其生物仿制药，主要是因为存在疾病复发的风险。但是，这项建议的影响因个别地方准则和资金来源而异，不能在全世界范围内加以推广。一些国家已经敦促医生在可能的情况下改用 TNFi 生物仿制药，他们的经验将为生物仿制药在现实世界的可互换性提供有价值的数据。
2019 年 ACR-SAA-SPARTAN 指南和 2016 年 ASAS-EULAR 建议存在一些明显的差异。有趣的是，北美的 ACR-SAA-SPARTAN 指南指出：条件性不推荐根据强直性脊柱炎疾病活动评分 (ASDAS) 进行的达标治疗策略，这与欧洲的指南建议不同。这一决定背后的理由是，缺乏实质性的证据表明采用达标治疗策略可减缓放射学进展的潜力，以及在治疗中迅速转变的风险，这可能会很快耗尽一些患者的所有可用选择。虽然更新的 ACR-SAA-SPARTAN 指南中要量化疾病活动以指导治疗决策，但是并没有提出如何进行结果测量。在实际临床过程中，由于现有的工具往往严重依赖于主观测量，因此在 axSpA 中制定稳定的结果测量仍然是研究议程中的一部分。重要的是，缺乏明确的治疗目标是否可能导致某些患者治疗不足，这仍有待证实。
ACR-SAA-SPARTAN 更新的指南解决了药物减量的问题，建议不要减少生物药物的剂量。2016 年 ASAS-EULAR 的建议中指出考虑并建议逐步减少生物制剂剂量，新指南与 2016 年 ASAS-EULAR 的建议相反。尽管在这一领域的文献很少，但有报道称 TNFi 在没有疾病大量复发的情况下可逐渐减少。随着越来越多的 axSpA 患者接受生物治疗并鼓励其早期干预，需要探索持续生物治疗的长期效果。由于现在支持定义缓解和复发的数据还比较缺乏，在这种情况下，医生必须权衡药物逐渐减少的好处和风险，并最终与患者讨论，如 ACR-SAA-SPARTAN 建议中所述。
最后，2019 年 ACR-SAA-SPARTAN 指南的一个新颖之处是，当疾病活动水平不明确，且额外信息将影响治疗决定时，他们主张在接受生物治疗的患者中使用 MRI。有证据表明，经 MRI 检查可确定骶髂关节炎患者对 TNFi 治疗是否反应良好，而且 MRI 检查出的这种病变，尤其是广泛和严重时，可导致疾病进展。然而，ACR-SAA-SPARTAN 指南推荐恰当地提醒 MRI 在疾病监测方面的局限性，特别是考虑到有关 MRI 病变与治疗反应的相关性或亚临床炎症变化的意义的数据很有限。此外，到目前为止，还没有明确的证据证明有治疗方法可以改变 axSpA 的病程，也只有有限的数据显示 NSAIDs、TNFi 或 IL-17 抑制剂对结构损伤存在潜在作用。我们需要更大的、稳定的成像结果的纵向试验来解决这些治疗方法在 axSpA 中是否能真正改善疾病的问题。
总之，2019 年 ACR-SAA-SPARTAN 指南为风湿病学界提供关于如何管理 axSpA 和如何使用新的药理学疗法的有用建议。虽然，指南中描述了两个不同的疾病亚群 (AS 和 nr-axSpA) 的治疗，但是现有证据包括设计的治疗指南存在相似性，提示 AS 和 nr-axSpA 实际上是同一临床实体的一部分，因此管理策略应该统一并针对 axSpA 的整个疾病范围。MRI 在 axSpA 评估中的应用在某些情况下可能有价值；然而，研究工作仍然需要确定潜在的生物标志物和免疫表型，以指导知情分层治疗和我们对 axSpA 的整体理解。
原文：https://www.nature.com/articles/s41584-019-0331-6
图片来源文献： Michelena X, Marzo-Ortega H. Nat Rev Rheumatol. 2019 Oct 24