经治 LAM 患者更换为 TAF 一例

2019-10-15 15:05 来源:丁香园 作者:常家宝
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一、病例介绍

患者骈某,男,43 岁,因「发现 HBsAg 阳性 10 余年,反复乏力,腹部不适 3 天」于 2016 年 5 月 12 日就诊于我院肝病科门诊。询问病史患者十多年前检查发现 HBsAg 阳性,当时肝功能正常,患者无任何自觉症状,从 13 年起服用拉米夫定 100 mg qd 抗乙肝病毒治疗,近三天来无明显诱因患者感右上腹隐痛不适,无右上腹阵发性绞痛及放射痛。查体:无异常。检查结果显示:HBV DNA 2.1E+06 IU /ml,HBsAg 18749.30IU/ml 阳性,HBeAg 1352.499COl。肝功能:总胆红素 19.8 umol/L,直接胆红素 5.3 umol/L,间接胆红素 14.5 umol/L,谷丙转氨酶 48.0 IU/L,谷草转氨酶 52.0 IU/L。

二、诊治过程

患者为中年男性,有长期乙肝感染史,有饮酒史吸烟史,有肝癌家族史。既往采用拉米夫定抗病毒治疗,出现耐药后 HBV DNA 持续低滴度复制,且 ALT 有所上升,考虑为应答不佳。2016 年查体:HBV DNA 2.1E+06 IU /ml,HBsAg 18749.30IU/ml 阳性,HBeAg 1352.499COl。肝功能:总胆红素 19.8 umol/L,直接胆红素 5.3 umol/L,间接胆红素 14.5 umol/L,谷丙转氨酶 48.0 IU/L,谷草转氨酶 52.0 IU/L。LAM 耐药风险高,不应该作为长期抗病毒治疗的首选药物。出现 LAM 耐药,继续使用 ETV 治疗的 5 年耐药率高达 51%,故给予 TDF 治疗。从 2016 年 09 月至 2017 年 05 月服用 TDF 治疗,病毒量下降至 500IU/ml,但是复查 ALT 仍未正常。至 2019 年 3 月 TAF 进院后,替换为 TAF,用药 2 月后复查病毒量,HBV DNA 低于 20IU/ml 检测下限,ALT 恢复正常。

三、诊疗体会

1、80% 的 HBV 患者有 NAs 经治史,既往使用 ADV 的患者出现耐药以后,继续使用 ETV 单药治疗 5 年耐药率高达 51% ,所以建议替换为 TDF 或者是 TAF。

2、目前指南上已经指明,ALT 复常是预测 HCC 发展的独立替代性指标,对于年龄 40+的男性患者,合并既往有 HCC 家族史的患者更应该格外关注。

3、富马酸丙酚替诺福韦(TAF)是新一代的替诺福韦 TFV 的前体药物,具有一定的靶向性,使得较低剂量的 TAF(25 mg)就能代谢为足够浓度的细胞内双磷酸替诺福韦发挥抗病毒效力。 在血浆中稳定性高且浓度低,提高了 TAF 的肾脏安全性,也大大降低了基于肾小管损害而发生的骨密度降低的风险且相较于 TDF 而言有更好的 ALT 复常率。在持续抑制病毒复制的基础上,ALT 的早期复常可更好地降低 HCC 风险,故富马酸丙酚替诺福韦(TAF)是本病例患者的最佳选择。


附:、                                                      

日期

HBV   DNA IU/ml

2016.09.06

2.1E+06

2017.05.04

5.0E+02

2019.05.29

2.0E+01


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编辑: 郑恺迪

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