在当今我国慢性丙型肝炎的防治工作中，抗 HCV 治疗已经进入了高效直接抗病毒药物（DAAs）的泛基因型治疗时代，HCV RNA 定量检测在慢性丙型肝炎的确诊和治疗疗效评估应用和意义也带来了变化。
本期小默专家「微」论坛特邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科于德敏副研究员，为大家分享《DAAs 抗病毒治疗时代的 HCV RNA 定量检测意义》。
一、HCV RNA 检测是筛选 HCV 现症感染的金标准
我国的流行病学调查结果显示：在我国 1-59 岁的普通人群中抗-HCV 阳性率为 0.43%，据此估算全国 HCV 感染者约 560 万例左右（另有数据为 980 万）。慢性丙型肝炎进展肝硬化和肝癌很快，而近年来高效的 DAAs 药物已在我国上市，DAAs 对非肝硬化患者的 12 周持续病毒学应答率几乎达 95% 以上（基因 3 型除外），因此提高 HCV 感染患者筛查率，尽快让患者获得有效的抗病毒治疗，是当前我国丙型肝炎防治的重要策略之一。
根据目前各临床指南推荐，当前 HCV 感染筛查的方法主要采用抗-HCV 联合 HCV RNA 检测，如果抗-HCV 阳性，则需要进一步检测 HCV RNA 或 HCV 核心抗原以确定是否现症感染。目前的所有临床指南均建议对于 HCV RNA 的检测和定量采用高灵敏度的方法，我国的 2015 年丙型肝炎防治指南指出，高灵敏的检测方法 HCV RNA 的检测下限需达到 15IU/mL。虽然抗-HCV 检测一般是筛查的第一步，但近期北京大学人民医院魏来教授对近 4000 名患者检测结果的回顾分析发现，尽管采用国际主流试剂如雅培、强生和罗氏试剂检测，仍有 6 例（0.16 %）患者存在至少 1 种试剂检测抗-HCV 为阴性，而采用 HCV RNA 高敏检测为阳性，其中 5 名漏检患者为急性白血病且预后不良，因此建议对 HCV 高风险感染人群如免疫功能不全，合并血液病、HIV 感染等患者进行筛查时，应同时检测抗-HCV 联合 HCV RNA。
二、HCV RNA 定量检测结果决定抗病毒治疗的启动
与慢性乙型肝炎的抗病毒治疗启动标准不同，慢性丙型肝炎的抗病毒治疗标准是只要 HCV RNA 检测阳性即可接受抗病毒治疗，检测下限的高低会直接影响患者是否适合抗病毒治疗。由于病毒在体内的载量高低除与其自身的复制能力有关外，还受到机体免疫功能和肝脏细胞数量等方面的影响，如肝硬化的患者体内 HCV 处于较低的病毒载量水平，而此类患者肝病进展较快，因此采用高灵敏度的 HCV RNA 检测将会使这部分高危的患者纳入高效的抗病毒治疗，从而改善病情预后。同时由于 HCV 基因组具有高变异率和基因型的差别，在 HCV RNA 定量检测时需要避免因基因型的不同和病毒基因组变异导致的假阴性结果而发生漏检。
三、高敏 HCV RNA 定量检测是监测 DAAs 治疗疗效的关键因素
与慢乙肝的抗病毒治疗时需要定期监测 HBV DNA 载量和病毒抗原的定量变化不同，在 HCV 抗病毒治疗过程中目前各指南推荐以检测 HCV RNA 定量为主。由于 DAAs 具有高效的抗病毒活性，患者体内的病毒载量会迅速下降至普通定量 PCR 检测水平以下，因此在抗病毒治疗过程中的监测必须采用高敏检测系统以准确观察治疗疗效，特别是当前在我国 DAAs 药物的可及性及来源具有很大的差异性，高敏 HCV RNA 检测更具有临床意义。
获得持续病毒学应答（SVR）是确定慢性丙型肝炎抗病毒治疗成功的标志，目前对于 SVR 的判断均是以应用高敏检测系统检测不到血清或血浆中的病毒为标准，否则应用普通 PCR 定量检测将会使部分患者在未能有效清除病毒的情况下终止治疗而导致复发。如 2018 年意大利学者发现在 DAAs 治疗结束后 4 周时，病毒定量结果无论是「未能检测到病毒」还是「≤ 12 IU/mL」的患者都可以获得 SVR，但如果病毒载量 ≥ 50 IU/mL 则和病毒复发密切相关，因此无论是从 HCV 感染的筛查，抗病毒治疗的启动和监测，SVR 的评估，高敏 HCV RNA 定量检测在 DAAs 时代已成为了标准检测技术。
四、小结
由于 HCV 感染后较高比率的患者会发展成慢性感染，并且病情进展较快，尽早筛查并确诊现症感染，以及采用高效的抗病毒治疗获得 SVR，对我国的 HCV 感染防治具有重要意义，在当今的 DAAs 治疗时代，普通的 HCV 定量检测手段已不能满足临床需求，高敏检测系统（HCV RNA 检测下限 ≤ 15 IU/mL）的广泛应用已成为必然趋势。
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图片来源：珀金埃尔默