一、病例介绍
患者男性，42 岁，因「体检发现肝占位 3 天」入院。血常规（2019-6-3）：HGB141 g/L、WBC 3.32×109/L、PLC 66×109/L 尿粪常规正常；肝功能检测（2019-6-3）：ALT 27U/L，AST 45U/L ，GGT 52U/L ，AKP 98U/L ，血清白蛋白 36.4 g/L，PT 12.8S 乙肝大「三阳」，HBV DNA 载量 2.22×107IU/ml；乙肝病史 2 年余，否认抗病毒药物治疗史。肝脏 MRI（2019-6-3）：肝右叶可见多个占位，最大约 4.5×3.0 cm，T1 呈低信号，T2 呈高信号病灶，增强后动脉期病灶明显强化，门脉期及延迟期减退呈低信号，考虑原发性肝癌（多发）；脾大。腹部 B 超（2019-6-6）：肝内多发占位，肝硬化，脾大。否认高血压、糖尿病、代谢综合征史。
二、诊疗过程及思路分析
患者诊断「原发性肝癌、肝炎后肝硬化、病毒性肝炎」较为明确。入院后因乙肝处于活动期（HBV DNA 载量 2.22×107IU/ml），且肝功能较差（ALT 27 U/L、总胆红素 24.6 umol/l），行手术切除风险较大，故先予以保肝（异甘草酸镁注射液、多烯磷脂酰胆碱胶囊）、抗病毒（国产 TDF）治疗。治疗 12 天后，乙肝 DNA 有所控制（HBV DNA 载量 2.78×106IU/ml），肝功能未见明显好转（ALT 27 U/L、总胆红素 20.9 umol/l），予以肝脏 TACE 治疗。继续保肝、抗病毒、肿瘤治疗。术后 3 天出院。出院后 48 天，患者再次入院。复查肝功能（ALT 68 U/L、总胆红素 37.3 umol/l）仍较差，HBV DNA 载量 4.23×103IU/ml，继续保肝,，为进一步快速控制病毒 DNA 量，予以（TDF+ETV）二药联合治疗。抗病毒 10 天，乙肝 DNA（3.53×103IU/ml）未见明显下降，改用 TAF。4 天后复查下降明显（HBV DNA 载量 1.33×103IU/ml），并行肝脏 TACE。
三、治疗体会
肝癌患者抗病毒治疗有其特殊性，需要在短时间内，给予安全、强效抗病毒治疗，以保证后续的肝癌治疗有足够治疗时间。临床中有部分患者，因抗病毒时间较长，肿瘤进展，而失去手术机会。目前乙肝肝炎活动的肝癌患者可选择的一线抗病毒药有 EVT、TDF、TAF。根据这个病例，我们可以看出 TAF 药效并不弱于 EVT+TDF 联合使用，且副作用更小。如果条件允许，可首选 TAF 作为肝癌患者的抗乙肝病毒药物。
目前国际上指南推荐的一线抗病毒药物富马酸丙酚替诺福韦（韦立得®）于 2016 年 11 月 10 日获得美国 FDA 慢性乙型肝炎适应症的批准，是近 10 年以来唯一通过 FDA 批准的乙肝新药，其抗病毒疗效强，低耐药，ALT 复常率更高，骨肾安全性更佳。
