一、病例介绍
患者龙**，男性，32 岁，主因「HBSAg(+)20 余年，乏力 1 周」于 2018 年 3 月 5 日入院。患者 20 年前在体检时发现乙肝表面抗原阳性，无乏力、食欲减退、腹胀等不适，肝功能正常，未予诊治，此后未规律复查。入院前 1 周无明显诱因出现乏力，无发热、腹痛、皮肤巩膜黄染，于我院门诊检查肝肾功能 ALT:230 U/L，AST:100 U/L，GGT:45 U/L，ALP:65 U/L，血清白蛋白:35 g/l，尿素氮 5.09 mmol/L，肌酐 73.4μmol/L，血磷正常。PTA:102%HBVM：HBSAg:8680.1IU/L,HBeAg:1024S/CO，HBVDNA:125000IU/ml。腹部超声提示：脂肪肝（轻度）脾厚 4.5 cm.Fibroscan:8.7kpa,CAP:203dB /m。血常规正常，尿常规：尿蛋白+。
既往史、家族史：肾病综合征病史 3 年，长期服用强的松至今。父亲患有原发性肝癌。
二、临床诊疗过程：
患者入院后完善辅助检查：甲丙丁戊嗜肝性病毒抗体均阴性。EBV、CMV 病毒抗体均阴性。甲状腺功能正常。自身免疫性抗体均阴性。
诊断为：
1、HBeAg 阳性慢性乙型肝炎
2、肾病综合征。该患者有抗乙肝病毒治疗的指征，考虑同时患有肾病综合征给予「恩替卡韦 0.5 mg」口服抗乙肝病毒治疗。同时继续原激素方案治疗肾病综合征。治疗 24 周评估抗病毒疗效达到部分病毒学应答，治疗 36 周仍为部分病毒学应答。患者于 2019 年 1 月换用 TAF 口服治疗，换药 4 周达到病毒学应答，继续治疗 8 周病毒达到：TND，ALT：29U/L，血肌酐 57.5umol/L，Fibroscan:5.3kpa，尿蛋白-。患者病情较稳定，目前规律门诊随访。
三、 治疗体会
目前对于慢乙肝的治疗各大指南推荐的一线口服抗病毒药物是恩替卡韦、替诺福韦，丙酚替诺福韦，他们都有强效和低耐药的共同特点。文献报告 TDF 抗病毒治疗效果更强 [1]。丙酚替诺福韦（TAF）是一种新的替诺福韦前体药物，血浆稳定性较好，可通过较小的药物剂量达到同等抗病毒效果。TAF 在中国乙肝患者中的临床Ⅲ期研究数据表明：接受 TAF 治疗病毒学应答率与接受 TDF 治疗的患者相当，且安全性和有效性高于 TDF 组患者 [2][3]。据研究中国成人中约 9% 存在一定程度的肾脏功能障碍，因此在使用 TDF 或阿德福韦酯时，肾脏的安全性格外受到关注。而 TAF 对骨骼、肾脏的影响都明显小于 TDF。该患者有肾病综合征这一基础性肾病，因此在抗乙肝病毒治疗的初期选择口服恩替卡韦抗乙肝病毒治疗，因恩替卡韦抗病毒效果不佳，最终更换为强效低耐药的丙酚替诺福韦（TAF）抗病毒治疗获得良好的疗效，而患者肾病稳定没有加重。
专家点评：该患者为男性，慢乙肝病史 20 多年，既往没有服用抗病毒药物，在 18 年 3 月检查 ALT230U/L，相对比较严重的肝功能异常，还考虑有肾病综合征，给予恩替卡韦治疗后，并未达到病毒学应答，在换用丙酚替诺福韦（TAF）之后，采用高精达到比较高的病毒学抑制率，较早的 ALT 复常，防止肾功能的进一步恶化。
参考文献：
[1] Gao L， Trinh HN， Li J， et al. Tenofovir is Superior to entecavir for achieving complete viral suppression in HBeAg-positive chronic hepatitis B patients with hgh HBV-DNA. Aliment Pharmacol Ther.2014 Mar; 39(6):629-37.
[2] 庄辉. 有效抗病毒是降低肝硬化肝癌风险的关键 [J]. 中国当代医药，2019，26（2）：1-3
[3] Hou J， Duan Z， Chen Y， et al. tenofoviralafenamide compared with tenofovirdisoproxilfumarate in HBeAg-negative and -postive patients with chronic hepatitis B from China: efficacy and safety results at week 96 [M]. The 15th National Congress of Chinese Society of Infectious Diseases
