2019 年 8 月，欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 更新了成人自身免疫炎症性风湿疾病 (AIIRD) 的疫苗接种指南，这是对 2011 版指南推荐的更新。最新指南进行了四项系统性文献综述，分析了 AIIRD 患者中接种疫苗可预防感染的发生率/患病率；疫苗的有效性、免疫原性和安全性；抗风湿药物对疫苗应答的影响；AIIRDs 患者家庭接种疫苗的效果等问题。
该指南发表于风湿权威杂志 Ann Rheum Dis（影响因子 IF：14.299）上，共包含 6 条总体原则和 9 条推荐意见，这为 AIIRD 患者的疫苗接种管理提供了最新的指导。
纳入文献检索和指南推荐中的相关定义-自身免疫炎症性风湿疾病、免疫抑制剂和疫苗
自身免疫炎症性风湿疾病 (AIIRD)： ①类风湿关节炎，幼年特发性关节炎 ②成人 Still 病 ③系统性红斑狼疮，干燥综合征，抗磷脂综合征 ④多发性肌炎、皮肌炎、抗合成酶综合征、临床特发性皮肌炎、包涵体肌炎、嗜酸性肌炎 ⑤嗜酸性筋膜炎 ⑥银屑病关节炎、脊柱关节炎 ⑦风湿性多肌痛 ⑧巨细胞动脉炎，Takayasu 动脉炎 ⑨抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 相关性血管炎: 肉芽肿合并多血管炎、显微镜下多血管炎、⑩嗜酸性肉芽肿合并多血管炎 (Churg-Strauss 综合征) ⑪结节性多动脉炎 ⑫冷沉球蛋白血症综合征 ⑬抗肾小球基底膜 (GBM) 抗体病（肾炎综合征疾病） ⑭白塞病 ⑮复发性多软骨炎 ⑯周期性发热综合征 ⑰家族性地中海热 |
免疫抑制药物： ①糖皮质激素 ②合成抗风湿病药物 (DMARDs)：甲氨蝶呤、来氟米特、磺胺嘧啶、羟基氯喹、硫唑嘌呤 ③霉酚酸制剂 ④钙调神经素抑制剂：环孢霉素，他克莫司 ⑤烷化剂：环磷酰胺 ⑥生物 DMARDs：英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、戈利木单抗、阿巴西普、托珠单抗、利妥昔单抗、苏金单抗、ixekizumab、贝利木单抗、阿那白滞素、卡纳单抗 ⑦靶向合成 DMARDs：托法替尼、巴瑞替尼 |
疫苗： ①灭活疫苗：白喉，甲型肝炎，乙型肝炎，乙型流感嗜血杆菌、人乳头瘤病毒，流感，脑膜炎奈瑟菌，百日咳，小儿麻痹症、链球菌引起的肺炎 (多糖和偶联物)，破伤风类毒素，蜱传脑炎，肠外伤寒 ②减毒活疫苗：麻疹，腮腺炎，口腔脊髓灰质炎，口腔伤寒，水痘带状疱疹，黄热病 |
成人自身免疫炎症性风湿疾病疫苗接种总体原则
编号 | 总体原则 | 推荐等级 |
1 | 风湿病团队应每年评估 AIIRD 患者的接种状况和进一步接种疫苗的适应症 | 100% |
2 | 风湿病团队应向患者解释个性化疫苗接种计划，这为共同决策提供基础，并由初级保健医生、风湿病团队和患者共同实施 | 94% |
3 | AIIRD 患者的疫苗接种最好在静止期进行 | 94% |
4 | 最好在计划使用免疫抑制之前接种疫苗，特别是 B 细胞耗竭疗法 | 100% |
5 | 在接受全身糖皮质激素和 DMARDs 治疗的时，也可以给患有 AIIRD 的患者使用非活疫苗 | 100% |
6 | AIIRD 患者可谨慎考虑使用减毒活疫苗 | 53% |
对 AIIRD 成人患者接种疫苗的建议
推荐建议 | 感染率 | 有效性 | 免疫原性 | 安全性 | 建议强度 (SoR) | 一致性水平: 平均/范围 (0-10)，%≥ 8 | |
1. 对于大多数 AIIRD 患者，应该强烈建议接种灭活流感疫苗 | 2b | 2b | 2a | 2b | B | 9.4 7–10 93% | |
2. 对于大多数 AIIRD 患者，应该强烈建议接种肺炎球菌疫苗 | 2b | 4 | 2a | 4 | C | 8.7 6–10 93% | |
3.AIIRD 患者应按照一般人群的建议接受类毒素破伤风疫苗接种。 使用 B 细胞耗竭疗法的患者应考虑被动免疫 | NA | NA | 2b | 4 | B D | 9.5 8–10 100% | |
4. 给有感染甲型和/或乙型肝炎风险的 AIIRD 患者接种相应疫苗。 特定情况下，需要加强免疫或被动免疫接种 | HAV – NA HBV 2b | NA | 2b | 4 | B C | 9.6 8–10 100% | |
5. 高危 AIIRD 患者可考虑接种带状疱疹疫苗 | 2b | 2b | 2b | 4 | B | 9.1 7–10 93% | |
6.AIIRD 患者一般应避免接种黄热病疫苗 | NA | NA | 2b | 4 | D | 9.2 6–10 85.7% | |
7.AIIRD 患者，特别是 SLE 患者，应参考一般人群的建议接种 HPV 疫苗 | 2b | NA | 2b | 4 | C | 9.5 8–10 100% | |
8. 应鼓励 AIIRD 患者具有免疫能力的家庭成员根据国家指南接种疫苗，但口服脊髓灰质炎疫苗除外 | NA | NA | NA | NA | D | 9.1 7–10 93% | |
9. 在妊娠后半期接受生物制剂治疗的母亲的新生儿的头 6 个月期间，应避免使用减毒活疫苗 | NA | NA | NA | NA | D | 9.5 8–10 100% | |
注：包含 AIIRD 患者中接种疫苗可预防感染的发病率/患病率的证据水平、疫苗的有效性、免疫原性和安全性、建议强度 (SoR) 以及对每项建议的一致程度。
Nature 专题：疫苗接种指南更新了
预防感染对自身免疫炎症性风湿疾病 (AIIRD) 的治疗具有重要意义，但是在世界范围内，对 AIIRD 患者接种疫苗的管理并不理想。根据关于成年 AIIRD 患者中疫苗可预防感染的流行病率和发生率的新数据，以及现有疫苗的有效性、免疫原性和安全性，EULAR 发布了针对这些患者接种疫苗的最新建议。
2019 年 9 月发表于权威杂志 Nature Reviews Rheumatology （影响因子 IF：18.545）的一篇新闻与评论文章，介绍了这一最新指南的特色。
2019 年的更新包括六个主要原则和九个建议，这些内容是由一个国际专家小组基于全面系统的文献审查而制定。该指南的第一作者 Victoria Furer 博士说，自从 2011 年发表了第一个关于成人 AIIRD 患者接种疫苗的 EULAR 建议版本以来，关于这一主题的现有证据已经大量增加，需要进行更新。
值得注意的是，EULAR 特别工作组在评估这一证据时使用了明确的疫苗接种结果衡量标准。Furer 解释说，在 AIIRD 人群中，关于疫苗临床疗效的数据是有限的。
因此，在适当的时候，疫苗的「免疫原性」被用作疗效的替代标准。建议的强度是根据数据的水平而定的。例如，如果免疫原性结果与保护水平之间缺乏直接相关性，建议的强度就会降低。
指南的首要原则强调了定期评估、患者教育和共同决策的必要性。Furer 强调说，希望这项建议将改善疫苗接种计划的实施。该原则还规定，疫苗应在疾病静止期间和计划免疫抑制治疗之前接种，并可向正在接受糖皮质激素和/或 DMARDs 治疗的患者接种非活疫苗。2011 年建议中，在免疫抑制期间应避免使用减毒活疫苗。但在新修订的指南中，推荐可以谨慎考虑麻疹、腮腺炎和风疹的混合疫苗（MMR）和带状疱疹疫苗。
关于流感、肺炎球菌、破伤风类毒素、甲型肝炎、乙型肝炎和 HPV 疫苗接种的核心建议内容与 2011 年的建议基本没有变化，只是作了一些小修改。2011 年的一些建议在 2019 年的更新中被省略了；两项关于接种卡介苗和接种致血小板减少性或致血小板减少性 AIIRD 患者的疫苗已与临床实践无关，另一项关于旅行患者的疫苗被认为是非特异性的。新指南增加了鼓励有免疫能力的 AIIRD 患者家庭成员接种疫苗，在怀孕后期接触生物药物的新生儿的头 6 个月避免接种减毒活疫苗，并在免疫抑制期间避免接种黄热病疫苗。
Furer 认为，执行本建议将有助于预防 AIIRD 患者易感人群中的感染，尤其重要的是，在包括初级保健小组在内的卫生专业人员中传播这些建议的主要原则，以便更好治疗 AIIRD 患者。因此，在医学界正在开展一些教育项目，以提高对疫苗接种的认识并遵守建议。
题图来源：赛金生物