垂体瘤的研究进展与经验分享

2019-09-10 15:08 来源:丁香园 作者:黄国栋|深圳大学第一附属医院(深圳市第二人民医院)神经外科党支部书记、科主任、教研室主任
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垂体瘤是指来源于垂体本身的一种良性肿瘤,绝大部分垂体腺瘤患者都是垂体良性肿瘤或者其他病变。近年垂体瘤的发病率有明显增高趋势,发病年龄提前。脑垂体因其掌管着人体激素的分泌,是最为复杂的内分泌腺,对人体代谢、生长、发育和生殖起着关键性作用,因此由垂体瘤引起的症状会严重危害身体健康。2019 年 8 月 23 日,领星医学特邀神外资讯对深圳大学第一附属医院(深圳市第二人民医院)神经外科主任黄国栋教授进行了专访,请他分享了他们医院在治疗垂体瘤方面的相关策略。


一、您能首先给我们介绍下垂体瘤的相关流行病学数据,以及它在您科室所占的比例吗?

黄国栋教授:

垂体瘤是神经外科常见疾病之一,美国的流行病学资料显示,垂体腺瘤的发病率为 7.5~15/10 万 [1],而垂体瘤好发于 20~60 岁的患者,总体性别差异女性偏多。尸检大约有 20% 人群的垂体瘤发生率,因此资料报道的患病率可能偏低。

中国目前尚缺乏比较完整的流行病学统计资料,占颅内肿瘤 10-15%。但是,从实际的病例上来看,垂体瘤发病率可能会更高,甚至达到 20% 左右。根据我们的临床分析统计,在 20~35 岁的青年人群中,垂体瘤发病率占整个神经外科肿瘤第一位。这可能是与整个深圳的垂体瘤患者比较集中在我们医院有一定关系。从我们医院神经外科的临床统计数据来看,垂体瘤的发病率应该是除了胶质瘤以外,排名上升到第二位了。当然,也有些资料显示垂体瘤在神经外科肿瘤发病率方面排名第三位,分别是胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤。不管是我们医院的统计数据,还是其他的研究数据,都说明一个事实,就是在一些比较大的中心里面可能垂体瘤发病率更高。


二、垂体瘤会带来哪些临床危害?一般会采取何种治疗手段?

黄国栋教授:

垂体瘤是一个比较复杂的疾病,它可以表现为多种症状,相对来说,它的发病比较隐蔽。几乎所有垂体瘤患者均表现为激素分泌异常,或肿瘤压迫症状,这在无功能型垂体腺瘤较为常见。众所周知,脑垂体是人体最大一个内分泌器官,由它调控着甲状腺、肾上腺、生殖腺等腺体,临床中可能首先表现的是一些靶器官损害的症状,即激素分泌异常,如月经不调、不孕不育、性功能障碍、肢端肥大、糖尿病等症状。还有一些可能表现为对病灶部位的产生压迫的症状,如头痛,或者视力的下降,这些压迫性症状可能早期发现会比较容易一些。

对于治疗手段,我们科室对垂体瘤的治疗一直采取的都是非常规范化的策略。因为深圳大学第一附属医院神经外科也是中国垂体瘤协作组的成员,我们从 2013 年就建立了深圳市垂体瘤诊疗研究中心,这个中心的建立应该在全国范围内算比较早的。这是一方面,另外对于垂体瘤的诊治我们科室一直秉持多学科综合治疗模式,这对提高垂体瘤手术治疗效果,术后评估,以及康复都非常有帮助。


三、那么,在垂体瘤的诊断和治疗过程中,您有遇到过哪些困难吗?

黄国栋教授:

主要是在垂体瘤的诊断方面还存在一些误区。这句话怎么理解呢?对于垂体瘤的诊断一定要非常谨慎,单从影像学资料判断大概有 20% 的人群可能或多或少都有垂体异常的信号,但是他们并没有明显的症状,或者泌乳素只是轻度升高。对于这类患者因为现在体检项目的升级和普及,很多患者一经发现垂体有异常信号灶,很多医院就给下诊断为垂体瘤,导致患者心里非常焦急和担心。

我个人认为如果影像学资料显示有异常信号灶,但是患者没有任何相关的症状,比如没有相关内分泌的改变,无月经紊乱、指端肥大等的发生,也没有头痛、视力的改变。像这样的诊断,我们建议尽量不要下定论为垂体瘤,这样会给患者一个很大的心理负担。在诊断垂体瘤时,一定要结合临床症状以及内分泌的改变,给患者一个肯定的答复,不要盲目依靠影像资料。


四、关于垂体瘤的治疗,国内外有没有什么研究进展?

黄国栋教授:

近年来,从垂体瘤的流行病学调查来看,它的发病率是增高的,并且目前还有升高的趋势。关于这个「增高」到底是真的发病率在增高,还是因为体检技术的升级和普及导致查出率的增加,现在也不好完全定论。但是我认为体检的普及可能占了很大一部分,正是因为这样,我们在诊断方面就应该更加慎重。

在垂体瘤病理分型方面,近年来也有一些进展。WHO 第四版内分泌器官肿瘤新分类已于 2017 年发布,对于垂体肿瘤的分类作了详尽描述。现在主要还是根据垂体分泌的激素来进行分型的比较多,实际上垂体瘤分型比较清晰的有七种类型,分别为无功能性的、泌乳素型的、ACTH 型的、生长激素型的、促甲状腺素型的、生殖腺型的和多功能性的垂体腺瘤。

在分子病理方面,复旦大学附属华山医院赵耀教授首次绘制了垂体瘤全外显子基因突变图谱,该研究是迄今国际上首个涵盖 7 个亚型垂体瘤的大样本全外显子测序工作,对今后深入开展垂体瘤的精准医学研究具有重要的指导意义。

在垂体瘤的治疗方面,北京协和医院王任直教授、中山大学附属第一医院王海军教授,以及北京天坛医院张亚卓教授等都做了很多开拓性的工作。对于垂体瘤的治疗主要是手术,药物和放射治疗。根据垂体瘤类型的不同各有侧重,比如对于泌乳素瘤的早期是以药物治疗为主,可采用的是多巴胺受体激动剂,一般选用溴隐亭。如果患者对溴隐亭不能耐受,还可以选择卡麦角林。对于一些微腺瘤,实际上手术治疗和药物治疗都可以选择。根据我们科室的资料来看,微腺瘤包括大腺瘤的手术激素治愈率可达 92%。在侵袭性垂体瘤方面也进行了手术技术升级,特别是内镜手术的发展,使侵袭性垂体瘤手术治疗的水平得到很大的提升。当然无论手术水平再怎么提高,还是有部分侵袭性垂体瘤通过手术和常规治疗手段不能解决,这时候我们可能还要借助放疗,甚至还可能采取一些其他药物治疗,比如替莫唑胺。


五、您的医院和科室在垂体瘤治疗领域声誉很高,您有没有什么好的经验和方法分享?

黄国栋教授:

深圳大学第一附属医院神经外科对垂体瘤治疗模式的探索是从高永中教授和李维平教授传承下来的,我们一直对垂体瘤的治疗非常关注。应该是在 2013 年上半年我们就成立了垂体瘤综合诊疗研究中心,对于那些复杂疑难的垂体瘤病例,我们都会经过 MDT 多学科协作讨论后再确定治疗方案,这个 MDT 讨论对患者的治疗和预后是非常有帮助的。

在选择手术治疗时特别是那些功能性垂体瘤,只有我们评估治愈率能达到 90% 的情况下我们才会考虑手术治疗。对于促肾上腺皮质激素瘤,还有生长激素垂体瘤,甚至一些比较少见的促甲状腺素性的垂体瘤,这些垂体瘤实际上都没有什么很好的药物去治疗,手术应该作为首选。在采取手术治疗时也要注意不同类型垂体瘤所需要关注的细节,如库欣综合征因其肿瘤在垂体内有时是非常散在的,手术要求比较高,在肿瘤切除时需要实时监测激素水平变化,同时要注意多病灶点的探查;如生长激素瘤发病时往往表现为肢端肥大,可能会损害患者的各个脏器,如呼吸暂停综合征、糖尿病、心肌肥厚等,这时我们可以早期用使用一些生长抑素的药物进行短期治疗,以缓解患者的各个症状后再进行手术,可能更加有利于达到治疗效果。

外科医生对于术后可能不太重视,实际上患者的生活质量主要体现在术后恢复。肿瘤切除后,患者体内激素水平如何恢复,这需要我们多学科的联合,我们神经外科与内分泌科室一直建立了很好的关系。在今年的 6 月份,我们也开始了复杂疑难垂体瘤及鞍区疑难疾病多学科联合门诊,每一个月固定有一个星期二的下午是多学科联合门诊,对那些术后疑难病例,包括激素异常、诊断困难的病例,我们不同科室联合在一起进行门诊,确实能给治疗和诊断带来非常好的效果。相信随着这个联合门诊的继续开展,会得到越来越多的社会反响。


参考文献

1. Tomita Y,Kurozumi K,Terasaka T,el a1.A Case of an Adrenocortieotropic Hormone-Producing Pituitary Adenoma Removed via Electromagnetic.Guided Neuroendoscopy[J].No Shinkei Geka,2016,44(6):473-479.DOI:10.1 1477/ITlf.1436203313.


采访嘉宾介绍

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黄国栋 教授

深圳大学第一附属医院(深圳市第二人民医院)神经外科党支部书记、科主任、教研室主任,主任医师、教授、医学博士、硕士及博士后合作导师。

中国医师协会神经内镜医师培训基地(深圳)主任,深圳垂体瘤诊疗研究中心副主任,深圳脑转移瘤诊疗研究中心主任,深圳可逆性痴呆与常压性脑积水诊疗中心主任,深圳神经内镜与显微神经外科技能培训中心主任;中国医师协会内镜医师分会常委,中国医师协会神经内镜专委会委员,中国医师协会神经外科医师分会神经内镜专委会委员,中国医师协会脑胶质瘤专委会医师培训分会委员,中国医药教育协会神经内镜与微创医学会专委会常委,中国研究性医院学会神经微侵袭治疗专委会委员,中国垂体瘤协作组委员,中国 MVD 治疗颅神经疾患协作组常委;广东省医师协会神经外科医师分会副主任委员,广东省医疗行业协会神经外科管理分会副主任委员,广东省健康管理协会神经外科分会副主任委员,广东省神经外科学会神经内镜学组副组长;深圳医学会神经外科专委会副主任委员兼内镜与微创神经外科学组组长,深圳市医学会微创外科专委会副主任委员兼神经外科学组组长,深圳市抗癌协会神经肿瘤专委会主任委员,中国肿瘤防治联盟深圳联盟脑转移瘤专委主任委员。

毕业于中南大学湘雅医学院,2013-2015 年曾分别到美国匹兹堡大学、伊利诺伊大学、加州大学圣地亚哥分校等医学中心神经外科学习深造。长期致力于神经内镜与微创神经外科技术的研究及推广工作,已连续举办八届国家继教项目—深圳神经内镜与微创神经外科学术大会及六届深圳神经内镜手术入路解剖高级培训班。曾获 2011 年恩德斯医学科学奖励中国杰出内镜医师奖,2014 年获广东省神经外科学会首届广东省神经外科手术视频竞赛冠军,2015 年深圳神经外科手术频竞赛第一名,2015 年深圳市科技进步二等奖,2017 广东省科技奖励三等奖。2015 年被深圳市卫计委、深圳电视台、深圳商报评为首届深圳十佳好医生。主持和参与国家、省、市级课题 15 项,以第一作者和通讯作者发表专业论文 40 余篇,SCI 论文 12 篇。在神经内镜及垂体瘤、颅咽管瘤手术与综合治疗方面卓有成效,2014 年 6 月在国内较早期成立垂体瘤诊疗研究中心并已连续举办六届深圳垂体疾病高峰论坛,2015 年 8 月在国内首先开展神经内镜经鼻鞍结节与斜坡联合入路治疗颅底肿瘤,国际上率先于 2018 年 7 月在 WORLD NEUROSURGERY 发表神经内镜经鼻手术治疗侵袭性垂体瘤的四种入路方式分析。


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编辑: 高薇

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