一、病例介绍
患者，男，53 岁，因「发现乙肝表面抗原阳性 17 年，诊断肝硬化 7 年」于 2019-3-18 至我院感染科门诊常规复诊随访。
患者于 2002 年发现乙肝表面抗原阳性，当时肝功能正常，未给予特殊治疗。2006 年于当地医院检查肝功能异常，HBV-DNA 阳性（具体不详），给予阿德福韦酯抗病毒治疗。期间曾在 2009 年检测提示 HBV-DNA 阴性。2012 年 1 月当地医院腹部 CT 提示「肝硬化、脾肿大、胆囊内小结石」。2012-4 月 因出现腹胀，给予上腹部 B 超检查提示「肝硬化、脾大、腹水、胆囊多发结石」，HBV-DNA 2.79E+5 拷贝/ml，TB 26.7 umol/L，ALT 53U/L AST 135U/L GGT 546U/L ALB 31.6 g/L，诊断为肝硬化失代偿期，阿德福韦酯耐药可能，给予对症支持治疗并改用恩替卡韦抗病毒治疗。
患者自 2012 年以后每三个月常规来院随访一次，监测 HBVDNA、肝功能、血常规以及肝脏肿瘤风险。期间血常规检查提示血小板较低，波动于 10～20*109/L。2015-8 月因脾功能亢进、血小板低于 1 万于介入放射科行脾动脉栓塞术，术中造影显示脾脏实质栓塞约 1/3。术后患者外周血血小板计数波动于 20～50*109/L。
二、诊治过程
患者自发现肝硬化失代偿后每三个月常规来院随访检查，期间 HBV-DNA 检测均<500 IU/ml。2019-3 月来院常规随访检查提示 HBV-DNA 5.95E+02IU/ml，同时主诉近 2 月来时有腹泻，B 超提示腹腔内少量腹水，肝肾功能均未见明显异常。立即给予 HBV-DNA 高精度定量检测，HBV 耐药位点检测，同时反复告知患者家属肝硬化失代偿期消化道出血、肝癌等风险的存在及注意事项，建议调整抗病毒方案，并考虑肝移植的可行性。
2019-4 HBV-DNA 高精度定量检测结果 1.03E+03IU/ml，耐药位点检测未能测出变异株（考虑与 HBV-DNA 滴度偏低有关），建议抗病毒治疗调整为富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。在患者家属来院购药当天患者突发黑便，继而呕血、失血性休克，急诊抢救并予内镜下检查及治疗（硬化剂+组织胶治疗术），患者病情稳定后改为富马酸丙酚替诺福韦（TAF）口服抗病毒治疗。6 周后来院复查 HBV-DNA<20IU/ml，肝肾功能均正常。
三、诊疗体会
1、慢性乙型肝炎患者长期口服抗病毒药物期间应该规范随访，监测 HBV-DNA，以防病毒学突破或耐药的发生，尤其是曾有核苷（酸）类耐药史者。
本例患者在疾病发现初期阶段对病情的监测与访视不足，导致未能及早发现病毒学突破，与病情的进展有一定的因果关系。在临床中类似的风险发生极为多见，作为肝病科医生应时刻不忘对慢乙肝患者进行依从性教育和常识问题的灌输。
2、非一线 NAs 药物临床疗效呈现明显的局限性，包括（a）更多的病毒低水平复制导致了疾病的潜在进展（b）更多的耐药发生加大了严重不良临床结局的发生风险和后续治疗的困难性（c）更多的不良反应与更高的经济负担。
本例患者由于历史原因最初选择了非一线 NAs 药物阿德福韦酯口服，且在早期阶段未能做到定期随访，不排除后期耐药发生前的病毒长期持续低水平复制，从而导致肝硬化失代偿这一不良临床结局的发生。临床上对于该类患者应建议及早调整为一线 NAs 药物抗病毒治疗。
3、肝硬化失代偿期患者的随访频率应该更为密集，曾经有过耐药发生史的患者 HBV-DNA 定期检查不能忽略；
4、肝硬化失代偿期患者常常伴随多器官累及，抗病毒药物的选择更应谨慎优化，需要考虑强效、安全、耐药率低，以及更有效的降低肝癌风险，富马酸丙酚替诺福韦（TAF）无疑是本例患者的最佳选择。
