基本情况：患者，男，62 岁
主诉：因「活动后胸闷、气促 3 年，加重 7d」入本院。
入院诊断：（1）冠心病；（2）高血压（３级，高危）；（3）Ⅱ型糖尿病。
既往病史：患者入院前一直口服阿司匹林（每次 100 mg，每天 1 次，抗血小板治疗）和瑞舒伐他（每次 10 mg，每晚 1 次，调脂治疗）。
辅助检查：入院后完善相关检查，肾小球滤过率（eGFR）23.5 mL/（min·1.73m2），三酰甘油 2.51 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）1.92 mmol/Ｌ，肌酸激酶（CK）B1366U/。入院后予以利尿、抗心肌缺血、双抗血小板、瑞舒伐他汀调脂、稳定斑块等治疗。临床药 L 师认为，该患者肾功能较差，瑞舒伐他汀属禁用，且患者ＣＫ 高于正常上限５倍，考虑他汀类药物引起激酶升高，建议停用瑞舒伐他汀，并行他汀类药物的基因检测，根据结果调整他汀类药物的种类和剂量。入院第 2 天停用瑞舒伐他汀，他汀类药物基因检测结果为载脂蛋白 E（ApoE）E3/E4 型、SLCO1B1*1b/*15 型。
医嘱处方：将降脂药物调整为辛伐他汀（每次 20 mg，每晚 1 次），其余治疗方案不变。10d 后复查肾功能，肌酐为 157.7 mmol/L，eGFR 为 38.67 mL/（min·1.73m2），CK 436U/L，CK 同工酶 19U/L。患者病情好转出院。
案例解析：
本案例患者 CK 水平升高的可能原因有：（1）存在心肌梗死。但患者无胸闷、胸痛等表现，肌钙蛋白三联未见明显升高，心电图无动态演变过程，可排除。（2）心功能不全。患者有冠心病陈旧性心肌梗死的病史，有活动后心悸、气促等心力衰竭的表现，ＣＫ水平升高可能与此相关。（3）肾功能不全。患者有慢性肾功能不全的病史，对机体代谢产物的清除能力降低，导致细胞膜受损，细胞通透性受到影响，细胞内酶释放入血使血清酶发生变化，需考虑。（4）瑞舒伐他汀的使用。他汀类药物不良反应出现时间为用药后 36 h 至 24 个月，大部分发生在用药 3 个月之后，其中重要的不良反应为肌肉毒性，可使 CK 水平升高超过正常上限的十几倍。患者于 1 年前诊断为冠心病，开始使用瑞舒伐他汀降脂治疗，入院后测得 CK 水平升高接近正常上限的 10 倍，符合瑞舒伐他汀不良反应的发生时间。结合患者后续停用瑞舒伐他汀，改用辛伐他汀后 CK 水平明显下降，且肾功能较前好转，可推断患者 CK 水平升高与瑞舒伐他汀的使用相关。
与他汀类药物致肌病风险相关性最大是 SLCO1B1 基因，该基因常见的两种多态性是 T521C 和 A388 G，两者可组成 3 种单倍型：SLCO1B1*1b、SLCO1B1*5 和 SLCO1B1*15。多数研究关注的是 SLCO1B1 T521C 的多态性，这与摄取有机阴离子的活性有关。有机阴离子转运蛋白 1B1（OATP1B1）的功能受损会降低他汀类药物的肝摄取，从而导致增加全身性暴露于他汀类药物的风险，其基因 521 T>C 的多态性与增加全身暴露于他汀类药物有关。因此，根据个体基因的差异可更好地指导他汀类药物的应用。