基本情况:患者,男,62 岁
主诉:因「活动后胸闷、气促 3 年,加重 7d」入本院。
入院诊断:(1)冠心病;(2)高血压(3级,高危);(3)Ⅱ型糖尿病。
既往病史:患者入院前一直口服阿司匹林(每次 100 mg,每天 1 次,抗血小板治疗)和瑞舒伐他(每次 10 mg,每晚 1 次,调脂治疗)。
辅助检查:入院后完善相关检查,肾小球滤过率(eGFR)23.5 mL/(min·1.73m2),三酰甘油 2.51 mmol/L,低密度脂蛋白(LDL)1.92 mmol/L,肌酸激酶(CK)B1366U/。入院后予以利尿、抗心肌缺血、双抗血小板、瑞舒伐他汀调脂、稳定斑块等治疗。临床药 L 师认为,该患者肾功能较差,瑞舒伐他汀属禁用,且患者CK 高于正常上限5倍,考虑他汀类药物引起激酶升高,建议停用瑞舒伐他汀,并行他汀类药物的基因检测,根据结果调整他汀类药物的种类和剂量。入院第 2 天停用瑞舒伐他汀,他汀类药物基因检测结果为载脂蛋白 E(ApoE)E3/E4 型、SLCO1B1*1b/*15 型。
医嘱处方:将降脂药物调整为辛伐他汀(每次 20 mg,每晚 1 次),其余治疗方案不变。10d 后复查肾功能,肌酐为 157.7 mmol/L,eGFR 为 38.67 mL/(min·1.73m2),CK 436U/L,CK 同工酶 19U/L。患者病情好转出院。
案例解析:
本案例患者 CK 水平升高的可能原因有:(1)存在心肌梗死。但患者无胸闷、胸痛等表现,肌钙蛋白三联未见明显升高,心电图无动态演变过程,可排除。(2)心功能不全。患者有冠心病陈旧性心肌梗死的病史,有活动后心悸、气促等心力衰竭的表现,CK水平升高可能与此相关。(3)肾功能不全。患者有慢性肾功能不全的病史,对机体代谢产物的清除能力降低,导致细胞膜受损,细胞通透性受到影响,细胞内酶释放入血使血清酶发生变化,需考虑。(4)瑞舒伐他汀的使用。他汀类药物不良反应出现时间为用药后 36 h 至 24 个月,大部分发生在用药 3 个月之后,其中重要的不良反应为肌肉毒性,可使 CK 水平升高超过正常上限的十几倍。患者于 1 年前诊断为冠心病,开始使用瑞舒伐他汀降脂治疗,入院后测得 CK 水平升高接近正常上限的 10 倍,符合瑞舒伐他汀不良反应的发生时间。结合患者后续停用瑞舒伐他汀,改用辛伐他汀后 CK 水平明显下降,且肾功能较前好转,可推断患者 CK 水平升高与瑞舒伐他汀的使用相关。
与他汀类药物致肌病风险相关性最大是 SLCO1B1 基因,该基因常见的两种多态性是 T521C 和 A388 G,两者可组成 3 种单倍型:SLCO1B1*1b、SLCO1B1*5 和 SLCO1B1*15。多数研究关注的是 SLCO1B1 T521C 的多态性,这与摄取有机阴离子的活性有关。有机阴离子转运蛋白 1B1(OATP1B1)的功能受损会降低他汀类药物的肝摄取,从而导致增加全身性暴露于他汀类药物的风险,其基因 521 T>C 的多态性与增加全身暴露于他汀类药物有关。因此,根据个体基因的差异可更好地指导他汀类药物的应用。