一、病例介绍
患者男性，47 岁，职员，因「发现乙肝表面抗原阳性 10 年余，尿蛋白阳性 1 月」于 2019 年 3 月 2 日来我院就诊。患者 10 余年体检时发现乙肝表面抗原、e 抗原、c 抗体阳性（大三阳），肝功基本正常，HBV DNA 定量阳性，无乏力、纳差、腹胀等不适，定期监测肝功能，未抗病毒治疗。4 年前患者检查肝功提示转氨酶升高，开始替诺福韦 300 mg 每天一次抗病毒药物治疗，半年后复查 HBV DNA 定量阴性，一直维持替诺福韦治疗。1 月前患者在外院查尿常规提示：蛋白（+），尿β2 微球蛋白 0.85 μg/ml（正常值 0-0.15 μg/ml），、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）93 mg/g, 肾小球滤过率（eGFR）78 ml·min-1·（1.73m2）-1, 诊断为糖尿病肾病 G2A2。为进一步治疗来我院门诊就诊。
患者 2 型糖尿病病史 7 年，予二甲双胍、阿卡波糖等口服降糖药控制血糖治疗，效果欠佳，1 月前开始予二甲双胍联合胰岛素控制血糖治疗。否认高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好。门诊查体：神志清，精神可，应答切题。全身皮肤巩膜未见黄染，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，剑突下未及，莫菲氏征阴性，脾肋下未及，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。扑翼样震颤阴性。 入院诊断：乙型肝炎肝硬化代偿期。
二、临床诊治过程
患者为中年男性，无明确乙肝家族史，有明确 2 型糖尿病病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，本次就诊因外院明确诊断糖尿病肾病，有蛋白尿和轻度肾功能不全来院调整抗病毒治疗方案，查体无特殊，既往住我院明确诊断为慢性乙型肝炎，结合病史、查体等情况，诊断：慢性乙型肝炎，2 型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全（CKD2 期）成立。入院后完善检查及化验：血常规正常，ALT 35U/L，AST 29U/L，TBIL 正常，肾功提示血肌酐：141μmol/L, eGFR：75 ml·min-1·（1.73m2）-1、电解质均正常，HBV DNA 定量（cobas)：<20 IU/ml，尿β2 微球蛋白 0.29 μg/ml（正常值 0-0.15 μg/ml），HBsAg 定量 1632IU/ml。肝弹性 6.9 Kpa，腹部 彩超提示： 弥漫性肝病表现。分析病情：患者为慢性乙型肝炎，合并糖尿病肾病，肾功能不全，为保护患者肾功能 TDF 换为富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）治疗，继续其它保肝及降糖治疗。三个月后来院复查，肾小管功能（β2 微球蛋白）恢复正常，eGFR 无明显进展，HBV DNA 定量（cobas)：<20 IU/ml。
三、专家点评
本例病例特点为：
(1) 患者既往使用抗病毒药物 TDF，病毒控制佳，作为目前乙肝抗病毒治疗的一线药物 TDF 的抗病毒疗效是可靠的，但其常见的不良反应为引起慢性肾小管损伤、 肾功能异常和骨密度下降等，限制了其在慢性肾病患者中的应用
(2) 该患者有 2 型糖尿病基础疾病，本次因蛋白尿在外院被明确诊断为糖尿病肾病，虽然该患者慢性肾脏病严重程度不高，但继续使用 TDF 抗病毒治疗对患者肾脏病的控制是不利的，换用 TAF 是患者的较理想选择。
(3)TAF 是新型替诺福韦靶向前体药物，具有更强大的血浆稳定性，可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞，较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用，目前注册临床研究显示研究显示，无论是 HBeAg 阳性还是 HBeAg 阴性的慢性乙型肝炎患者，TAF 治疗 48 周和 96 周时，对肾功能和骨转换等指标影响的发生率均显著低于 TDF。对肾脏、及钙磷代谢影响少，安全性高；有利于合并肾病的慢性乙型肝炎的长期治疗。
