癌症免疫疗法中检查点抑制剂治疗成功率越来越高，但其副作用也越来越多，可以导致几乎影响任何器官系统的毒性。相信在不久的将来，越来越多的风湿病学家在临床实践中很可能遇到更多癌症免疫治疗引发风湿病免疫相关不良事件等相关问题。为了规范癌症免疫治疗引发风湿免疫相关不良事件的诊疗，2019 年 EULAR 会议上，Marie Kostine 博士分享了癌症免疫治疗引发风湿病免疫相关不良事件 EULAR 第一个推荐指南。
本指南制定的专责小组由 19 名来自欧洲和北美的临床专家 (14 位风湿病学家，2 名内科医生，3 名肿瘤学家)，1 临床流行病学家,1 名专职医疗人员及 2 名患者代表组成。
制定这一指南的目的：指南首先旨在引导临床医生；目标人群为风湿免疫领域相关专家；使风湿免疫领域的相关专家更熟悉检查点抑制剂的治疗作用和管理免疫相关不良反应，以达到教育预期；风湿病学家和肿瘤学家之间协调合作共同管理癌症免疫治疗；更好地治疗风湿免疫相关疾病。
EULAR 的建议以四项最重要的原则为指导，其中三项原则强调有必要与肿瘤学家密切合作，以管理出现风湿病和肌肉骨骼症状的患者。
4 项基本原则
编号 | 基本原则 | 推荐等级 |
1 | 风湿和骨骼肌肉免疫相关不良反应事件发生于癌症患者接受免疫抑制剂治疗时出现的临床表现 | LoA 9.6（SD 0.7）；100%≥ 8 |
2 | 风湿和骨骼肌肉免疫相关不良反应事件的管理需要基于患者、肿瘤科医生和风湿科医生分享决策过程 | LoA 9.5（SD 1.1）；91%≥ 8 |
3 | 风湿科医生应与肿瘤科医生跨学科协作，共同关心患者呈现的骨骼肌肉信号和症状 | LoA 9.1（SD 1.2）；82%≥ 8 |
4 | 风湿科医生协助肿瘤科医生做鉴别诊断时的角色很重要，目的是要减轻风湿和骨骼肌肉相关的临床症状达到可控程度，以高效地进行肿瘤免疫治疗 | LoA 9.5（SD 0.9）；91%≥ 8 |
指南包含 10 条推荐建议，内容非常全面，包括由风湿病学家迅速评估正在经受风湿免疫相关不良反应的患者；提供了管理方面的建议，如何时和如何使用糖皮质激素、传统的合成和生物类 DMARDs 药物。该指南还指导如何管理患有自身免疫性风湿病或结缔组织疾病然后发展为癌症的患者，以及何时检测自身抗体的存在。
10 条指南推荐
编号 | 推荐内容 | 推荐等级 |
1 | 风湿病学家应该意识到风湿免疫和系统性免疫相关不良反应事件疾病谱的临床呈现形式很宽泛，而这些往往不满足传统的风湿与骨骼肌肉免疫相关疾病的分类 | LoE 3 LoA 9.5（SD 1.2）；91%≥ 8 |
2 | 当患者免疫治疗过程中出现风湿骨骼肌肉相关的和系统性信号或者临床症状时，鼓励肿瘤科医生快速准确地寻求风湿科医生的帮助，风湿科医生应该对此类患者提供便捷的帮助 | LoE 4 LoA 9.4（SD 1.3）；91%≥ 8 |
3 | 转移、副肿瘤综合征和无关的风湿病可能与风湿免疫相关性事件诊断存在差异，综合评估应该聚焦于靶器官炎症的文献证据，并基于病史、临床特征、实验室检测结果、影像结果、组织活检结果等进行分析 | LoE 3 LoA 9.5（SD 0.9）；91%≥ 8 |
4 | 如果发生对症治疗无效时需基于疾病的严重程度，考虑局部或者全身使用糖皮质激素治疗免疫相关风湿性和连接组织疾病样症状。使用剂量和给药途径取决于临床患者情况和疾病活动性。如果取得改善，将全身使用糖皮质激素减为最低有效剂量来控制症状。 | LoE 3 LoA 9.4（SD 1）； 91%≥ 8 |
5 | 当患者对合适剂量的糖皮质激素没有足够反应时或者需要糖皮质激素保守治疗时，推荐使用传统合成 DMARD（csDMARD） | LoE 3 LoA 9（SD 1.2）； 91%≥ 8 |
6 | 如果患者正在经历严重的免疫相关风湿病，并且发生连接组织疾病样免疫相关不良反应事件，或者对 csDMARD 没有足够反应时，推荐使用生物 DMARD（bDMARD），优先推荐 TNFi 或 IL-6i 治疗炎症性关节炎 | LoE 3 LoA 8.8（SD 1.2）； 82%≥ 8 |
7 | 基于风湿免疫相关不良反应的严重程度、免疫抑制需求范围、肿瘤的反应和持续时间，以及未来的肿瘤治疗的计划、患者的意见，决定是否保持或者继续进行免疫治疗 | LoE 3 LoA 9.4（SD 1）； 91%≥ 8 |
8 | 肌炎可能是最严重的情况，取消免疫治疗需要讨论。当威胁生命的临床症状（延髓综合征< 吞咽困难、发音困困难、言语障碍>，呼吸困难、心肌炎）出现时，推荐使用高剂量的糖皮质激素、IVIg、血浆置换，有必要取消免疫治疗 | LoE 3 LoA 8.9（SD 1.2）； 86%≥ 8 |
9 | 不应该阻止之前已经存在自身免疫风湿性或连接组织疾病的患者肿瘤免疫治疗，基线期免疫抑制力作用应该尽可能维持在最低剂量（对于糖皮质激素，如果可能的话每天强的松剂量低于 10 mg）。然而一些患者可能出现潜在的状况复发，或者出现免疫相关不良反应事件需要用糖皮质激素或 DMARD | LoE 3 LoA 9（SD 1.3）； 77%≥ 8 |
10 | 在起始癌症肿瘤免疫治疗前，没有迹象指明患者需要检测所有存在的自身免疫抗体。一旦出现原因不明的风湿性、骨骼肌肉或系统性症状，推荐实施完整的风湿免疫病评估。 | LoE 4 LoA 9（SD 1.3）； 77%≥ 8 |