慢乙肝治疗应答不佳患者,可及时换用富马酸丙酚替诺福韦

2019-08-15 15:55 来源:丁香园 作者:李鹏
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一、病例介绍

患者男性,47 岁,职员,因「发现乙肝表面抗原阳性 30 年」于 2019-3-1 入院。患者 30 年前体检时发现乙肝表面抗原阳性,未诊治。20 年前劳累后出现乏力,皮肤巩膜黄染,伴尿色加深,就诊于我院,化验谷丙转氨酶大于 2000U/L,HBV-DNA 大于 106 拷贝/ml,予干扰素皮下注射抗病毒治疗 13 个月,后肝功恢复正常,HBV-DNA 低于检测下限,停用干扰素,改为拉米夫定(LAM)100 mg qd 口服抗病毒治疗。16 年前体检时发现转氨酶升高,HBV-DNA 阳性,具体检查结果不详,考虑 LAM 耐药,予恩替卡韦(ETV)0.5 mg qd 口服抗病毒治疗。9 年前化验示乙肝表面抗原、e 抗原、核心抗体阳性(大三阳),HBV-DNA 2.22×106 拷贝/ml,谷丙转氨酶 799U/L, 谷草转氨酶 631U/L, 总胆红素 104 umol/L, 直接胆红素 49 umol/L, HBV-DNA 基因序列: rtA181T、rtM204I、rtT184I 阳性,基因分型 C 型, 肝穿提示慢性中度肝炎,G3S2,予 ETV 1 mg 联合阿德福韦酯(ADV)10 mg 抗病毒治疗,监测 HBV-DNA 持续低载量,7 年前 HBV-DNA 3.08×105 拷贝/ml,停 ADV,改为 ETV 0.5 mg 联合聚乙二醇干扰素ɑ-2b(佩乐能)100ug 每周一次 皮下注射抗病毒治疗。3 月后复查 HBV-DNA 低于 20IU/ml。6 年前出现 e 抗原转换(小三阳),停用长效干扰素,继续 ETV。间断复查病毒定量均阴性。6 月前 HBV-DNA 54.1IU/ml,1 周前复查 HBV-DNA 111IU/ml,肝功能正常。患者否认其他慢性病史,无过敏史。无烟酒嗜好。母亲为慢性乙型肝炎。

入院查体:体温 36.2℃,心率 75 次/分,呼吸 18 次/分,血压 125/68 mmHg,神清,面色晦暗,肝掌、蜘蛛痣阳性,皮肤巩膜轻度黄染,全身淋巴结未触及肿大,心肺未见异常,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,murphy’s 征阴性,移动性浊音阴性。双下肢无水肿,神经系统查体无异常。

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二、临床诊疗过程

患者中年男性,有乙肝家族史,无烟酒嗜好,病程中间断出现乏力、肝功能异常,查体:面色晦暗,肝掌、蜘蛛痣阳性,皮肤巩膜轻度黄染,既往明确诊断为病毒性肝炎 乙型 慢性,结合病史、查体,病毒性肝炎 乙型 慢性 轻度诊断明确。入院后完善辅助检查:血常规正常,肝功能:谷丙转氨酶 55U/L, 谷草转氨酶 40U/L, 总胆红素 32 umol/L,白蛋白 45.5 g/L, 胆碱酯酶 9313U/L, 肾功能、电解质、血氨、凝血象正常。腹部超声提示脂肪肝。乙肝表面抗 99.76IU/ml。病情分析:患者慢性乙型肝炎,间断出现肝功能异常,先后应用 LAM、ETV、ADV、长效干扰素等多种抗病毒治疗,存在 LAM 耐药突变,目前应用恩替卡韦,6 月前再次出现病毒性突破,病毒持续低载量,考虑存在应答不佳,停用 ETV,予富马酸丙酚替诺福韦酯片(TAF)口服抗病毒治疗。3 月后复查肝功能恢复正常,HBV-DNA 低于 20IU/ml。

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三、专家点评

本例病例特点为:1. 存在部分耐药突变,患者既往应用多种抗病毒药物,效果欠佳。LAM 是最早的乙肝抗病毒药物,耐药率发生也最多。这些 HBV 耐药突变株常以准种的形式存在,当使用 LAM 治疗后,突变株便可能成为主要病毒株。ETV 对初治患者很少发生耐药,但对原有 LAM 耐药的的患者,改用 ETV 后,耐药率明显增加,因此,LAM 耐药的患者,不推荐首选 ETV,换用 TDF 或 TAF 为首选。2. 替诺福韦酯是目前上市可获得核苷酸类似物,对于很多乙肝患者来讲,实际上只要是符合乙型肝炎抗病毒治疗指征的患者,都可以首选替诺福韦酯。不同的 NA 药物降低肝癌风险的作用可能存在差异,与 HBV DNA 复制的持续抑制、HBsAg 滴度的下降、ALT 的复常均有关系,而 TAF 在这些方面存在着更大的优势。目前多个研究显示,应用替诺福韦酯的肝癌发生率较应用 ETV 的肝癌发生率明显降低。TAF 是新型替诺福韦靶向前体药物,尚未发现基因型耐药突变,针对已鉴定出来的耐药突变病毒株有强力的抑制作用;具有更强大的血浆稳定性,可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞,较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用,肾脏、骨病、钙磷代谢影响少,安全性高。总结该病例显示 TAF 可在存在多重耐药患者中可以有效抑制病毒复制,对于有多重耐药的病例这是可考虑的一个挽救治疗选项。

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编辑: 郑恺迪

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