徐医附院于如同:胶质瘤手术如何做好静脉保护和近全切除

2019-07-25 17:58 来源:丁香园 作者:于如同
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神外前沿讯,脑胶质瘤手术中的静脉保护,是近来国内神外专家越来越重视的问题。静脉保护不仅仅是手术技巧问题,更是注重患者生存质量的理念问题。如果不能做好静脉保护,不仅仅会影响患者的功能,甚至会带来加重脑水肿、脑出血等威胁生命的严重并发症。

徐州医科大学附属医院(以下简称「徐医附院」)脑科医院院长、神经外科主任于如同教授较早关注胶质瘤手术中的静脉保护并积累了丰富的经验。

病历资料

患者戚某,男,40 岁。头晕头痛一年余。

查体:神清,语利,双瞳孔等大等圆,四肢活动自如。

头颅 MRI 示:左侧颞叶占位性病变,低级别胶质瘤?

术前检查

术后影像学检查


以下是访谈实录:

1. 胶质瘤优势

神外前沿:我们了解到良性的脑膜瘤、垂体瘤当地能留住,但胶质瘤的病人在很多市级医院是留不住的,他们可能更愿意去北京、上海?

于如同:我们这个地方的患者都知道,我们医院脑胶质瘤的治疗水平不低,是走在全国前列的。并且有一部分患者到了北京上海之后,有很多专家会把他们介绍回来,告诉他们我们这里的治疗水平和他们是差不多的。

前三个月有一个新疆的病人专门来我们这里治疗,他自己本身也是医生。另外,我本人还是中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会的副会长,大家我们做的工作也很也认可。

神外前沿:胶质瘤的治疗现在无非就是手术和放化疗,在常规的治疗手段上,你们有什么特色吗?

于如同:在脑胶质瘤的手术方面,目前国内开展的新技术我们都在开展,比如术中电生理监测、术中荧光、术中唤醒。但很多情况下,脑胶质瘤手术技巧也很重要。

神外前沿:您所说的技巧是指手感吗?

于如同:对,脑胶质瘤切除的时候,哪个部位是胶质瘤,哪个部位是水肿带,哪个部位是胶质增生带。术中能够准确的定位手术区域的是功能定位,但有时候根据自己的经验,也能够准确判断。

神外前沿:全切除的标准是什么?

于如同:影像学标准,就是说把肿瘤包括周围的水肿带(有时很大不好切)和胶质增生带全部切除掉,另外肿瘤的边缘质地、颜色总是和正常的脑组织、水脑水肿的组织是不一样的,有经验的医生拿吸引器一吸就知道这个部位是肿瘤还是水肿带

神外前沿:胶质瘤手术每年有多少台?

于如同:每年有 400 到 500 台,在全国应该算是比较多的了。

神外前沿:有种观点认为,胶质瘤或者颅内肿瘤吧切到功能区可能会造成功能伤害,但是可逆的,术后第一天可能有影响,但过一段时间会恢复,这可能是切除最好的状态,您对这个怎么看?

于如同:这个我们也有体会。从目前的研究看来,大脑的可塑性是比较强的。很多手术做完之后,病人可能语言功能不太好了,但它不是完全的缺失,过一段时间之后,功能慢慢地能恢复,包括肢体活动,手术之后,刚开始活动障碍了,但是过段时间也能慢慢恢复。我的观点是在尽量的保留功能,或是过一段时间能够恢复功能的情况下,尽最大程度切除肿瘤。如果肿瘤完全切除了,但病人功能不行,生活质量下降了,对病人而言也是很大的伤害。所以我很赞成刚才你讲的观点,能够最大的程度地切除肿瘤,虽然当下功能有些障碍,但过段时间可以慢慢的恢复,这也是我们目前持有的观点。

2. 胶质瘤静脉保护

神外前沿:最近很多专家在谈胶质瘤手术中的静脉保护,您觉得现在胶质瘤手术的前沿在?您对静脉保护有什么看法?

于如同:这的确是一个有经验的神经外科医生在手术当中要注意的问题。以前我们做手术很注重供血动脉的保护,对静脉的关注比较少。但是目前看来,我们发现术后并发症尤其是术后加重脑水肿、脑出血都是和静脉有关系的,所以在手术当中一定要想尽办法来保护好重要的静脉,保障功能不受到影响。

神外前沿:保护静脉的办法是绕开它还是轻轻地拨?

于如同:这个方面我的体会有几个方面:第一,是做好术前评估,根据解剖部位,定位到某个部位可能有重要的血管,比如中央静脉,大脑大静脉等,另外通过血管造影,包括 MRV 血管造影显示静脉和肿瘤的关系。这样在我们手术当中,就可以做到心里就有数了。

第二,手术当中我们也可以采取一些办法,比如说导航,或者手术当中血管造影、术中 B 超、电生理监测等。比如损伤了某个血管,脑电生理上有什么改变,甚至包括术中唤醒技术。我们可以实施预试验,比如 MRV 用小夹子夹一下,看功能有没有改变,可以判断这个血管能不能损伤,如果不能损伤,我们就尽量去保护。

神外前沿:有些缺乏经验的医生对静脉不重视,可能直接断掉了,断掉之后患者可能出现哪些功能上的损伤?

于如同:第一,血液回流障碍,就会出现大面积脑水肿,颅内压增高;第二是静脉血管损伤后,血液回流没有地方去了,就会出现脑出血。以前手术之后脑内再出血的病人很多,现在就很少了,就是因为大家更加注意这方面了,所以说静脉血管的保护非常重要。

神外前沿:之前手术中,术者断掉静脉是出于什么原因?

于如同:有时候肿瘤压迫,已经把血管包裹在了肿瘤里面,或者是血管和肿瘤粘的很紧,如果不断掉它,肿瘤就不好全切,有时候为了全切肿瘤就要损伤这些血管。

神外前沿:这两种情况如何权衡与选择手术策略?

于如同:因为静脉血管包裹在肿瘤中的情况很少,基本都是在肿瘤的表面,哪怕粘的比较紧,也可以采用我刚才提到的几种办法。

另外手术当中医生的技巧非常重要,对于同样的血管和肿瘤粘得比较紧的情况,技巧高的人手术过程中就可能不损伤血管,技巧差一点的可能会损伤到。

3. 放疗引发的认知障碍

神外前沿:现在大家对术后功能关注越来越多,除了术中血管保护,我们也了解到很多放疗后的病人发生痴呆?

于如同:非常多,刚开始我们对放疗引起的并发症关注不多,但是最近我们发现很多病人放疗之后脑水肿很厉害,颅内压增高了。有些病人在功能上,尤其是情感上出现了一些改变,因为放射线对周围放疗区域内的脑组织损伤还是比较重的。

神外前沿:那您认为是剂量问题还是靶区问题?

于如同:剂量和靶区都有问题,最主要还是放射治疗的射线本身就会对周围组织造成损伤。因为脑胶质瘤生长具有侵袭性,肿瘤边缘 3 到 4 公分,甚至 5 公分内可能都有肿瘤细胞。为了提高治疗效果、减少复发,就把靶区放得大一些,其实对脑功能的潜在影响风险还是很大的。

受访者简介

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于如同,主任医师、二级教授、博士生导师。徐州医科大学附属医院脑科医院院长、神经外科主任、脑胶质瘤治疗中心主任;江苏省有突出贡献的中青年专家、医学领军人才、江苏省「十一五」期间「科教兴卫工程」优秀重点人才、首届江苏省中青年科技领军人才(「333」工程第二层次)、江苏省「六大人才高峰」人才、江苏省劳动模范;担任中国医师协会神经创伤培训委员会常委、中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会常委、中华医学会创伤学分会神经创伤专业委员会(学组)常委等。擅长各种复杂颅内肿瘤尤其是垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、颅底肿瘤的显微手术治疗。主持国家自然科学基金面上项目 4 项、省部级课题 20 余项。发表 SCI 收录论文 70 余篇,总影响因子 220.7, 发表其他核心期刊论文 200 余篇,出版专著 13 部,指导博士生及硕士生 160 余名,指导博士后 7 名。

编辑: 高薇

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