北京朝阳医院李锦平:为何前交通/中动脉动脉瘤手术较介入更有优势,有哪三个手术要点

2019-07-23 18:17 来源:丁香园 作者:
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神外前沿讯,目前颅内动脉瘤的治疗中,开颅手术和神经介入都在齐头并进的迅猛发展,但适应症到底应该如何选择?

首都医科大学附属北京朝阳医院神经外科副主任李锦平教授认为,前交通动脉瘤和大脑中动脉动脉瘤,选择开颅手术可能会给患者带来更多获益,因为这两类动脉瘤都存在着结构比较复杂、分支比较多,且可能合并大量脑内血肿,这正是开颅手术的「用武之地」。

在临床工作中,李锦平教授也有自己的新发现,他认为前交通动脉双侧 A2 段组成的平面和动脉瘤指向和手术入路关系很大,不能只考虑主供血这方面。

对于青年医生学习颅内动脉瘤夹手术,李锦平教授提出了三点明确的建议(详见下面的术者访谈)。

本期神刀博览节目,李锦平教授给我们带来的是一例右侧大脑中动脉巨大动脉瘤夹闭术的手术视频分享与讲解。

手术视频

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术者访谈

1. 案例讲解

神外前沿:这个病例只是开颅,没有采用介入治疗,为什么也要选择复合手术室?

李锦平:因为这个颅内动脉瘤比较复杂,体积也比较大,而且 M2 的分支从瘤壁上发出,我们做完夹闭之后要确认两个 M2 分支是否通畅。另外,大的动脉瘤里往往会有血栓形成,夹闭后外面看起来可能很好,但如果里面的血栓把管腔堵塞了,就会发生远端缺血,会导致病人出现偏瘫、大面积脑梗塞甚至危及生命。

神外前沿:复合手术室起到血管造影,实时监测的作用?

李锦平:对,可以看到动脉瘤有没有残留,载瘤动脉远端有没有狭窄,这样我们术中可以随时调整动脉瘤夹的位置。

神外前沿:巨大动脉瘤的标准是多大?

李锦平:严格来说临床上 2.5 厘米以上就是巨大动脉瘤,1.7 厘米是大动脉瘤。

神外前沿:本例手术的步骤和风险在哪里?

李锦平:我们在手术中发现动脉瘤的瘤颈有明显的动脉硬化,瘤顶部非常薄。打开之后在近端 M1 段用 FT240 临时阻断夹阻断,接着分离瘤颈和两个分支,把中动脉两个分支保护好之后,利用 FT790 和 FT780 两个支架把瘤颈先夹闭,夹闭之后穿刺动脉瘤,但是发现穿刺破口还是有出血,出血的压力还比较高,说明瘤颈虽然从外观夹闭了,但是由于动脉硬化,它的内部可能还没有完全夹闭。

之后,我们用 FT762 夹子,把破孔临时夹闭,然后进一步分离动脉瘤。用两枚 FT652 把动脉瘤体进行夹闭,用一枚 FT654 把硬化的瘤颈进行加固,然后取下 FT762,就可发现不出血了,动脉瘤壁也塌陷了,最后去除临时阻断夹,临时阻断时间 8 分钟。

然后我们用电凝把动脉瘤壁进一步挛缩,之后进行 3D 的血管造影发现动脉瘤消失了,载瘤动脉也是通畅的,这样手术就结束了。患者术后恢复得很好,没有神经功能障碍。术后两周左右病人就出院了。

神外前沿:您目前手术量中有哪几大病种?

李锦平:我们的手术有动脉瘤、动静脉畸形、高血压脑出血,还有一些颅内肿瘤,包括脑膜瘤、胶质瘤、神经鞘瘤,以及少部分椎管内肿瘤等,我主攻的方向是脑血管疾病。

2. 颅内动脉瘤新探索

神外前沿:在这几大病种中,您是不是动脉瘤做得更多一些?

李锦平:是的。

神外前沿:您做动脉瘤的特色和主攻方向是什么?

李锦平:赵继宗院士是我的老师,我在做博士课题的时候,做了前交通动脉瘤的分型和外科治疗方面的工作。现在在临床工作中也发现了前交通动脉瘤手术的一些特点和解剖的特殊性,对于手术中的一些操作和不同视角也有自己的一些心得。

神外前沿:这方面有什么新的发现吗?

李锦平:我们发现前交通动脉瘤双侧 A2 平面朝向非常重要,但还需要进一步的大样本对照。传统的手术入路是有几个原则的,包括哪一侧是主要供血,是不是优势半球等等,有很多理论。

但是我们觉得从手术的视角来讲也是非常重要的,前交通动脉双侧 A2 段组成的平面和动脉瘤指向和手术入路关系很大,所以不能只考虑主供血这方面的因素。

神外前沿:这样做效果怎么样?

李锦平:效果还是比较好的,能够暴露得更清楚一点,放置动脉瘤夹时更容易、更直观,死角更小。

3. 手术与介入

神外前沿:前交通动脉瘤在动脉瘤中占什么地位?发病率高吗?

李锦平:发病率比较高,大概占颅内动脉瘤的 30% 左右。相对介入而言,开颅手术可能有时候更有优势,因为其结构比较复杂,分支比较多,动脉瘤形态也比较复杂,如果单纯用介入技术去栓塞的话,可能会影响到它的分支。

神外前沿:前交通动脉瘤选择开颅手术的比例大概是多少?

李锦平:我感觉虽然有一些做开颅手术效果更好,但是病人从心理上来讲对于介入手术更容易接受,但具体比例没有统计过。

神外前沿:前交通动脉瘤手术预期效果会怎么样?

李锦平:疗效是比较好的,复发率一般在 3% 到 6%,低于介入治疗。现在有了复合手术室会更好一些,术中可以进行造影,会减少术中的残留以及复发风险。

神外前沿:前交通动脉瘤手术中需要注意哪些?

李锦平:我觉得关键是载瘤动脉和分支血管暴露的清不清楚,以及对载瘤动脉的保护,就是要能够把动脉瘤夹闭得更完全,把正常血管能够保留得更好,不损伤脑组织,这是对病人预后有利的主要方面。

神外前沿:为了达到这个目的,重点是更好地规划入路选择,还是需要一些辅助的影像等设备?

李锦平:如果有影像可能更好,我们术前的 3D 血管造影能从各个角度观察动脉瘤的形态以及它和载瘤动脉的关系,这会有利于我们手术中的判断和决策。

神外前沿:就说动脉瘤手术的决定性因素之一还是暴露得彻底?

李锦平:对,另外还有一方面就是动脉瘤壁的性质或者说病人动脉的条件,因为我们发现一些患者的动脉硬化很严重,用一些器械很难去解决。就像水管老化、变脆了一样,动脉的质地不好了,硬碰硬地操作就会有危险。所以说不光是动脉瘤的指向和位置,动脉瘤形态、瘤壁构成、血管壁的性质也都很重要。

神外前沿:中动脉动脉瘤也是手术效果优于介入吗?

李锦平:临床中,另外一个值得推广的就是大脑中动脉动脉瘤的手术治疗,因为中动脉动脉瘤同样是分支比较多,比较表浅,而且动脉瘤破裂易形成大量脑内血肿,开颅手术第一个优势是大脑中动脉动脉瘤位置相对比较浅,容易显露;第二,我们在手术的时候能很好地暴露动脉瘤和周边的血管;第三,夹闭动脉瘤,去除再出血的原因之后,我们还能把血肿清除,降低颅压,脑疝的患者及时去骨瓣。基于以上优势,国际上也都很支持中动脉动脉瘤采取手术治疗。

4. 夹闭与搭桥

神外前沿:有专家采用血流重建治疗动脉瘤,您怎么看待夹闭和血流重建在动脉瘤中的应用?

李锦平:血流重建,包括转流、搭桥、重塑,我实际上更倾向于从动脉瘤本身来重塑,因为这种方式对病人的干扰或许是最小的,但也有些巨大动脉瘤或者瘤内有血栓的情况下,很难直接塑形,这种情况下可能就要切开动脉瘤取栓或应用搭桥技术。

搭桥技术存在的主要问题还是在技术操作上,关键在于能不能在短时间内把血管搭好,因为临时阻断时间长了,可能即便搭好了桥,病人也已经缺血造成梗死,恢复不了了。

所以如果有更好的方法能够缩短血管吻合的时间,在安全时间内搭桥,这种情况下搭桥的确是一个更好的选择,但如果做不到这一点,我们还是宁愿选择重塑的方式。

神外前沿:关于动脉瘤手术,您能不能总结一些经验,以供年轻医生或者基层医生学习和借鉴?

李锦平:第一,要对解剖非常熟悉,血管包括前循环、后循环血管分支的解剖,以及脑组织包括各个脑池的解刨,都要足够熟悉,因为动脉瘤手术是在脑外的手术,对这些解剖结构都很熟悉了之后,在术中就知道从哪边放脑脊液、从哪边暴露相对更安全;

第二,手术前要非常仔细地研究影像,一定要清楚动脉瘤从哪个血管发出、载瘤动脉在哪、跟哪些血管有关系,以及它的大小、指向、质地各方面,可以说关于动脉瘤的信息掌握得越全越好。在选择手术计划时,要对风险充分判断,比如说发生破裂的风险有多大,破裂后怎么处理,能不能阻断等等问题都要考虑充分;

第三,要严格遵循放液原则,能够放液的一定要充分释放脑脊液,让脑组织自然塌陷,不要去牵拉,否则会有发生脑水肿、出血的危险。当然这些都是最基本的,中间还有很多细节需要把握好。

治疗经过

患者男性 71 岁,主因头痛 2 周,行 CTA 检查发现右侧大脑中动脉动脉瘤。既往高血压病史 10 年,2 年前喉癌病史。入院后完善脑 DSA 检查提示右侧大脑中动脉大动脉瘤,动脉瘤 M1 供血,M2 两分支由动脉瘤壁发出,M1 近端狭窄。

完善术前准备,排除手术禁忌,经过全科讨论后于 2018-4-25 在复合手术室行右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术。术中右侧额颞开颅,翻转硬脑膜后分离侧裂,侧裂下 2 cm 发现动脉瘤,其位于右侧大脑中动脉 M1 段分叉部,指向前外上,大小约 1.7×1.2 cm2,瘤颈部动脉硬化明显,瘤顶部瘤壁菲薄。于 M1 近端 FT240 临时阻断,动脉瘤内压力下降后依次应用 FT790、FT780 夹闭瘤颈,注射器穿刺动脉瘤后动脉瘤破裂,应用 FT762 夹闭破裂孔,探查近端瘤颈见动脉粥样硬化处残颈,应用两枚 FT652、一枚 FT654 夹闭动脉硬化的瘤颈,取下 FT762 后未见破裂孔处出血,双极电凝灼烧瘤壁,取下临时阻断夹,临时阻断时间 8 分钟。

术中进行 DSA 检查,见右侧大脑中动脉瘤消失,载瘤动脉 M1 通畅。手术顺利。患者术后恢复顺利,无明确神经功能障碍,GOS 评分 5 分。

术前 DSA 资料

术后资料

病例资料整理(郭鹏)

术者简介

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李锦平 教授,现任首都医科大学附属北京朝阳医院神经外科副主任,主任医师。1991 年毕业于白求恩医科大学医疗系,分配到北京朝阳医院神经外科工作。师从著名神经外科专家赵继宗院士,1999 年获得首都医科大学硕士学位,2004 年获得博士学位。2005 年作为访问学者先后在美国华盛顿大学医学院 BJC 医院和圣路易斯大学医学院学习深造,深入研究颅内动脉瘤及脑血管畸形的显微外科手术治疗,以及颅内外血管搭桥技术。以脑血管病的外科治疗为主要研究方向,擅长颅内动脉瘤、脑血管畸形的手术治疗。对于颅内肿瘤、椎管内肿瘤及颅脑损伤的手术治疗有丰富的经验。2015 年 7 月做为援外医疗队副队长援助特立尼达和多巴哥共和国圣费尔南多总医院半年,成功地完成了颅内动脉瘤、听神经鞘瘤、胶质瘤、髓母细胞瘤等神经外科手术,圆满地完成了援外医疗任务。在学术任职方面担任中国卒中学会外科分会委员;中华医学会北京分会神经外科血管病学组委员;北京神经科学学会理事;北京医师协会神经外科专科医师分会委员;首都医科大学脑血管疾病临床诊疗与研究中心副主任。参编论著一部,发表学术论文数篇。

编辑: 高薇

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