肖新如:细说岩前入路来龙去脉,找到哪几个参照物才不会术中「迷路」

2019-07-23 16:35 来源:丁香园 作者:肖新如
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神外前沿讯,「迷路」,这不是指神经外科哪个手术入路,而是神外医生在手术中因为辨别不清解剖关系而迷失了方向。这种情况在「岩前入路」的手术操作中还并不少见。

岩斜脑膜瘤等肿瘤的手术治疗中,目前最常用的入路之一就是岩前入路。岩前入路的手术操作中必须磨除挡在术者面前的岩骨尖,才能长驱直入。而整个手术中最大的风险因素之一也来同样是自于岩骨尖的磨除,磨除一旦不知进退而伤害了颈内动脉,就可能会带来灾难性后果。

如何在磨除过程中「知进退」,最重要的就是要找到参照物,首都医科大学宣武医院神经外科肖新如教授团队在国内较早的将三叉神经压迹、岩骨嵴后缘等明确为手术中的标记物,磨除标准总结起来就是:自三叉神经压迹向外不超过 1.5 cm; 自岩骨嵴向前 6 mm;自岩骨尖表面向深部不超过 8 mm。

有了标记物和标准,就有了手术中的指南针,可以让术者得心应手,让手术安全系数大幅提高。肖新如教授团队历史上有超过 500 例此类入路手术,目前还没有 1 例出现损伤颈内动脉的情况。

手术视频

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术者访谈

神外前沿:岩前入路就是经常说的 Kawase 入路吗?

肖新如:岩前入路和 Kawase 入路是有区别的,有些人认为岩前入路等于 Kawase 入路,这样理解是有偏差的。Kawase 入路指是通过从硬脑膜外暴露和磨除岩骨尖(Kawase)骨质,达到暴露岩斜区、脑干病变的入路。岩前入路是指从岩骨前方(可以从硬脑膜外、也可以从硬脑膜下)磨除岩骨尖骨质,暴露岩斜区和脑干腹侧病变。Kawase 入路应该是岩前入路的一种。岩前入路的皮肤切口可以有很多种,主要是根据肿瘤生长方向不一样来选择,可以是这种问号形的,或类似马蹄形的等等。

神外前沿:哪些肿瘤适合选择岩前入路手术?

肖新如:斜坡分为上斜坡、中斜坡、下斜坡。上斜坡:双侧内听道水平以上部分的斜坡;中斜坡:位于双侧内听道和颈静脉孔之间的部分;下斜坡:双侧颈静脉孔水平以下至枕大孔下缘之间的部位。

上/中斜坡,双侧面听和三叉神经之间,脑干腹侧面,这个区域是它最适合的适应症。此外,有一部分肿瘤如从这个区域生长到中颅底也是很适合的,手术可以把海绵窦,中颅底和后颅窝的肿瘤同时切除,若是从枕下乙状窦后(CPA)入路切中颅底肿瘤就比较困难。

实际上适应症可以扩展,一般说像面听神经外侧区域暴露比较困难,这地方岩骨嵴像屋檐一样遮挡肿瘤基底,但向外把岩骨嵴磨除,这个区域的肿瘤也能暴露和切除。这也是为什么说很多比较大的肿瘤也通过岩前入路手术切除的原因。要掌握这些入路,需要熟悉解剖,包括体位,手术切口,骨瓣等。

神外前沿:这个入路要选择什么体位呢?

肖新如:仰卧头侧或侧卧位都可以,主要根据肿瘤生长的范围,选择不同的体位。关键是把肿瘤基底充分暴露,更好把肿瘤切干净。如肿瘤以中颅底后部和后颅窝等为主,仰卧头侧就可以;如果肿瘤中颅窝部分向前长至颞极或近前床突,平卧位就更好,术中可以通过旋转手术床来获得深部更大范围的暴露。

神外前沿:手术中,怎样寻找解剖学标志?

肖新如:经典岩前入路磨除岩骨尖时,是以岩浅大神经、三叉神经、弓状隆起作为解剖学标志。岩浅大神经的作用是定位颈内动脉。颈内动脉是从破裂口进来斜着往前平行岩浅大神经进海绵窦,我们一般磨除范围就在岩浅大神经的后面,若往前,有可能会把颈内动脉损伤。

磨除一般看三个结构,一个是岩浅大神经,这个非常重要,别往前面磨,以免损伤颈内动脉;一个弓状隆起,即骨迷路垂直半规管位置,如果往外把骨迷路磨出来就会损伤听力;另一个是三叉神经的下颌支,三叉神经是内侧面的界限,弓状隆起是外侧的界限,岩浅大神经是前方的界限。

神外前沿:硬膜下如果看不到三叉神经,还有哪些解剖学标志?

肖新如:三叉神经半月节在岩骨尖内侧有个压迹,是一个骨性凹陷,位于岩骨尖内侧缘。

我们将三叉神经半月节在岩骨尖内侧的压迹(骨性凹陷)、岩骨嵴后缘、弓状隆起作为解剖学标志,岩骨尖磨除范围:自三叉神经压迹向外不超过 1.5 cm; 自岩骨嵴向前 6 mm;自岩骨尖表面向深部不超过 8 mm。

我们到现在为止,估计可能做的有超过 500 例了,没有 1 例损伤颈内动脉,当然在磨的过程当中也有一些技巧。

以往神经外科对于硬脑膜下磨除岩骨尖的顾虑是缺乏明确的解剖学标志,所以很多有顾虑,觉得容易损伤到颈内动脉。

神外前沿:这几个解剖学标志我们最早发现的吗?

肖新如:我们是明确地将其作为解剖学标志,用于硬膜下的磨除。相关文章在几年前已经发表在国际刊物上了。

神外前沿:磨除中还有什么技巧?

肖新如:原来是发现不够就磨点,还不够再磨一点。现在有一套的程序,比如说需要 8 毫米,先把前面磨出一标志,就是一道线,后面磨不超过这道线,就可以确保不损伤颈内动脉。

神外前沿:岩骨尖磨除了会影响患者未来的功能么?

肖新如:岩骨尖磨除后对患者功能没有影响,因为这地方就是一块骨头,没有什么重要的结构。

神外前沿:磨除的好处是较好的显露病变?

肖新如:磨除的好处:第一,充分暴露肿瘤的基底,即所有的基底都可以直接看到,肿瘤可以切的更干净;

第二,更好地暴露和保护周围神经,因为这区域是外展神经往上通过 Dorello 管进入海绵窦。岩骨尖磨除后,三叉神经的活动度大,因此对三叉神经的保护、外展神经的保护更好。如果不磨除岩骨尖,有可能处理肿瘤基底时把外展神经损伤了;

第三,对基底动脉保护得更好,因为贴着肿瘤基底(斜坡)离断肿瘤基底,一般不会伤到基底动脉的。如果不是紧贴斜坡分离,在分离过程中,就有可能损伤基底动脉。

神外前沿:这个区域的病变和海绵窦是什么关系?手术入路要经过海绵窦吗?

肖新如:岩骨尖内侧就是海绵窦,是挨着的。手术中优势需要把上面海绵窦壁打开,因为有的肿瘤会长到海绵窦去。

神外前沿:岩前入路,之前的困难是大家没有参照物,就不知道磨除的深浅、是否会损伤颈内动脉,就不敢做了?

肖新如:对。没有个标志,没有明确的参照物,术者就会担心,怕迷失方向或者不知道往前进多少会损伤到颈内动脉。

神外前沿:为什么要选择岩前入路手术,别的入路没有这有优势吗?

肖新如:还有一些比较常用入路,比如枕下乙状窦(CPA)后入路,这个入路路线比较长,另外是要在颅神经之间的间隙做手术,如果肿瘤相对软,功能保留还是可以的;如果肿瘤比较硬、血供特别丰富的肿瘤,切除肿瘤时对神经损伤的概率就会大大增高。

岩前入路手术是在神经前面切肿瘤,对这些神经影响比较小。此外,枕下乙状窦后入路是从后面进入,脑干腹侧面是看不见的,如果肿瘤与脑干粘连紧密,分离就会很困难。而且岩前入路手术,脑干腹侧面与肿瘤之间的界面是在直视下,有利于分离脑干与肿瘤之间的粘连。

神外前沿:岩前入路手术会带来对哪些组织的伤害吗?

肖新如:岩前入路手术原来的顾虑首先是损伤颈内动脉,其次在硬膜下操作,相对硬膜外,脑组织挫伤概率大一些,实际上硬膜外脑组织挫伤也会有。我们后来做手术过程中,发现尽量保护回流静脉,可以降低脑组织挫伤的发生。

神外前沿:这个部位的病变,目前以脑膜瘤占比较多吗?

肖新如:脑膜瘤是比较多的一种。实际上这个入路还可以用于切三叉神经鞘瘤、一些斜坡脊索瘤、脑干血管畸形、桥脑胶质瘤、基底动脉动脉瘤等等。

神外前沿:斜坡脊索瘤切得干净吗?

肖新如:因为脊索瘤会侵蚀颅骨,周围颅骨里面会有肿瘤细胞,如果肿瘤比较小的,有全切除的可能,如果比较大对周围颅骨侵蚀范围广,一般就不容易切干净。

神外前沿:我发现这个入路的适应症,虽然都是肿瘤,但好像良性肿瘤占比较多,虽然对手术要求很高,但只要切得好,病人的预后还是很好的?

肖新如:是这样的,但是如果经验不够丰富,这种颅底部位的手术,致残率还是挺高的 。

神外前沿:颅底手术国内平均致残率大概多少?

肖新如:目前国际上对颅底致残率统计标准不台一样,以不影响生活和工作为标准统计,报道中有的在 10-20% 之间,如果包括面部麻木或其它不适因素,高的也有达到 50-70% 的。

神外前沿: 青年医生学这个入路,好学么?

肖新如:好学,但青年医生刚开始学最好在实验室先做解剖训练,熟练以后再做这种手术,并且开始阶段最好使用导航定位,否则容易迷路;经验丰富些的医生,就比较容易了。

实际上岩前入路的技术要求挺高,手术经验丰富的医生更容易熟悉和掌握。但对于不做颅底肿瘤的医生来说,很多骨头就都不敢磨,另外如果操作不当,术后的脑组织挫伤、脑脊液漏等后遗症概率可能会高一些。

入路讲解


耳前弧形切口经岩前入路切除岩斜区脑膜瘤的技术要点:

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适应症
1、肿瘤基底位于颈静脉孔水平之上
2、肿瘤基底位于双侧三叉神经、面听神经内侧

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解剖学标志
三叉神经压迹、岩骨嵴后缘、弓状隆起

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磨除岩骨尖骨质
磨除范围:自三叉神经压迹向外不超过 1.5 cm; 自岩骨嵴向前 6 mm;自岩骨尖表面向深部不超过 8 mm

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岩骨尖磨除时保护颈内动脉
严格控制岩骨尖骨质磨除范围,自岩骨嵴后缘向前不超过 8 mm。

术者简介

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肖新如,首都医科大学宣武医院神经外科主任医师,医学博士,硕士研究生导师。现每年完成岩斜区脑膜瘤、枕骨大孔脑膜瘤、颈静脉孔区肿瘤、听神经瘤、鞍区肿瘤、海绵窦肿瘤、颅内外沟通性肿瘤等颅内复杂疑难性肿瘤、脊髓内肿瘤、血管搭桥、复杂动脉瘤夹闭等显微外科手术 300 余例,在脑干颅底疾病、复杂颅内肿瘤、颅内外沟通性肿瘤等疾病的显微外科治疗方面积累了丰富的经验。

编辑: 高薇

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