三博脑科吴斌:额底纵裂入路一通百通,颅咽管瘤显微手术风向在改变

2019-07-23 16:35 来源:丁香园 作者:吴斌
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神外前沿讯,近两三年来,国内颅咽管瘤显微手术入路的风向出现了微妙的变化。曾经占主导地位的翼点入路、胼胝体-穹窿间入路等逐渐动摇,「额底纵裂」入路及其改良的「额底纵裂经鸡冠」入路,则开始焕发出强大的生命力,逐渐成为颅咽管瘤手术的主流入路。

现在,越来越多从事颅咽管瘤手术的神外专家悟出了这个狭小深邃的入路的优势,并使病人从中获益。这个改良版的额底纵裂入路或称额底纵裂经鸡冠入路的首倡者之一就是首都医科大学三博脑科医院副院长吴斌教授。

吴斌教授表示,首先,严格的说,额底纵裂入路并不等同所谓的前纵裂入路。因为「额底纵裂」只是「前纵裂」或「前额纵裂」的一部分,是特指胼胝体膝部之水平线以下的前纵裂区域。「额底纵裂入路」与「前纵裂入路」在手术理念上是有差异的。由中线进入的额底纵裂入路能够在直视下很好观察到其他入路,如「翼点入路」的手术死角。从而为安全的全切除颅咽管瘤创造了有利的条件,但此区域的结构重要复杂深狭,对术者的技术和经验要求也更高。

再者,随着对手术的理解和对「微创」理念的加深,保护前交通动脉,甚至额极静脉都已成为手术的一部分。为此改良的硬膜小切口技术能够「强制」术者达到保护额极静脉和脑组织的目的,手术境界也为之提到更高的高度。

其次,只有理念正确,术者的技术才能发挥正向作用,没有正确理念的技术甚至有时候还会带来「伤害」。比如,何为下丘脑保护,怎么保护,如何处理已被肿瘤侵蚀的垂体柄等等。这些都需要对颅咽管瘤的生物学特性和微创手术理念有深入理解,才能得到恰当的处理。

目前,吴斌教授所在的三博脑科医院,颅咽管瘤手术已逾 1000 例,是颅咽管瘤国内手术量最多的团队之一。

近日,吴斌教授接受了神外前沿的专访并讲解了一期手术视频,内容如下:

手术视频

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术者访谈

1. 额底纵裂不是前纵裂

神外前沿:为什么要首先倡导颅咽管瘤的额底纵裂入路,而且改良为比较小的硬膜切口?

吴斌:从 1994 年左右在天坛医院工作时,我就和石祥恩主任开始在做颅咽管瘤手术了。当时都是翼点入路,因为当时受世界神经外科大师 Yasargil 的影响比较大。Yasargil 开创了显微神经外科时代,再有就是倡导翼点入路。

翼点入路大概做了十年,2004 年我们到了三博脑科医院,发现翼点入路有很多缺点。虽然比之前的颅咽管瘤手术技术要进步很多,死亡率明显下降,而且治疗效果也好于以往。但还不是特别令人满意,手术的死亡率还是在 7-8%,甚至到 10%。当然,在规范化翼点手术之前的死亡率估计达 30% 以上,全切率更低,复发率更高,术后并发症更多也更严重。

我曾经在天坛医院神经外科小儿组工作的时间比较长,小儿的中线肿瘤比较多,马振宇主任倡导的胼胝体穹隆间入路,前纵裂入路等我都用过。来到三博脑科医院后,总结之前的经验,我们有了新的思考。觉得中线的肿瘤从中线走更合乎逻辑。因此,从 2005 年开始,我就一步一步的把额底纵裂入路作为了颅咽管瘤手术的主流入路。

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神外前沿:额底纵列和前纵裂入路有什么区别吗?

吴斌:差别很大,前纵裂或者叫前额纵裂的范围很广,而额底纵裂特指的是眉弓上两公分之下的纵裂区域。也可以说,在胼胝体膝部下缘做一水平线,此水平线以下的前纵裂区域就是「额底纵裂区域」。即,额底纵裂区域是从前纵裂区域中细分出来的。

神外前沿:两个入路的理念有什么不同吗?

吴斌:理念是不一样的。前纵裂入路不强调骨窗前缘一定低,甚至说在眉弓上 1.5 到 2 公分就足够了。当肿瘤侵犯到三脑室内时,因前纵裂入路不够低,也就不能从更低角度向上直视看到高处的三脑室,这时只能将胼胝体膝部切开暴露,如此也就违反了现代手术微创理念。

现代神经外科手术的微创理念是,要尽可能的利用自然的裂隙暴露病变,而不损伤正常的生理结构来做手术。额底纵裂入路,相当于从下面绕开了胼胝体膝部到达三脑室内。所以说,前纵裂入路切除颅咽管瘤和额底纵裂入路切除颅咽管瘤,是两个看似相似,但实际是理念不同的两种手术。

前额纵裂入路大概在 60 年代日本人就已做过了。但是,从 05 年开始到现在这十多年,把「额底纵裂入路」作为颅咽管瘤手术的主流入路且其所形成一套完整理念、技术及对其进行的一系列改良(如经鸡冠和额底中线旁小硬膜开口),我应是倡导者之一。

2. 不伤害 才微创

神外前沿:额底纵裂入路有什么特点?

吴斌:这个入路又深又狭,显微镜的功能、器械,医生的技术和经验、理念和耐心等等一系列都得到位才能做好。

否则,开展这个入路的手术,为了「更好的」暴露,就会切断额极静脉,甚至前交通动脉。更有甚者,竟会把视交叉切开!

如果这样做,把前面提到的所谓的障碍都去掉了,那还算得上微创手术吗?无疑,这些做法与现代手术的微创理念是背道而驰的。上世纪 80 年代我刚工作的时候,开颅做垂体瘤,动辄还切额极呢,那到了现在「微创」时代,还有谁会「心安理得」的切脑子呢。

尽可能的利用自然裂隙,不损伤正常结构的情况下做手术,这是「微创」手术最基本的理念,要想方设法去克服障碍以实现之。

像额极静脉之前大家不太关注,是我提出来要予保护的,其实,花大力气保护额极静脉的「收益」可能不大,但它象征了一种理念,提升了术者的手术境界。例如前交通动脉,有人说为了扩大术野,更好的暴露肿瘤,也是为了防止「不规则」的损伤,经过选择切断了没有问题。这里不是讨论在各种理由下,前交通动脉能不能切断的问题,就算不会出现问题,但只要这么做了,就违反了微创的理念。何况,这种做法不仅是与微创理念相悖,切断前交通动脉会给患者造成一些潜在的实实在在的损害。

微创理念是支撑现代神经外科的基石,无论内镜还是显微镜。

神外前沿:如果不切断的话,会不会影响病变的显露?

吴斌:当然了。但有位演奏家曾说,没有技巧就没有表达的自由。要在这么多障碍的情况下,在憋塞深狭的空间里,还要将肿瘤切除干净。这对术者的技术和经验是一个考验,医生的能力也就显示在这里了。当掌握了一定的手术技巧,就有了在这种特定限制的空间内切除病变的「自由」了。

3. 显微与内镜之辨

神外前沿:这个入路因为低,所以能够看得更高,那么内镜经鼻入路是不是更低?

吴斌:对。额底纵裂经鸡冠入路是开颅手术中所能抵达的前颅凹最低点。由此向上,可以直视三脑室的穹顶部。非开颅的经蝶内镜因从更低的鼻腔进入,其手术轴向当然也能达到三室穹顶。但是内镜毕竟发展时间还不长,颅咽管瘤手术积累的经验也不是太多。

在中国应该是在 2000 年之后才,神经内镜大规模发展起来的。在某些地方有点儿跟风发展,有条件和没条件的都在上。

我们已经用显微镜做了千余例颅咽管瘤,内镜还没有这样的大宗病例,目前的说服力还不强。虽然鸡冠和鼻根,已经是开颅手术的最低点了,内镜当然可以更低,但目前内镜大部分做的还是长得比较规整比较容易的颅咽管瘤。

另外,脑脊液漏怎么解决?目前做内镜世界领先的美国匹斯堡,其内镜手术的鼻漏发生率在 5%,但对于我们显微镜手术来说,1% 都接受不了。一旦发生漏,有时很难处理。

4. 颅咽管瘤与垂体瘤脑膜瘤之辨

神外前沿:为什么对颅咽管瘤的手术感兴趣?

吴斌:第一是手术全切的艰巨性;第二是位置很特殊,与下丘脑紧密相关,可以说是颅内最致命的区域了。

大家普遍认为脑干和丘脑等深部结构是脑科手术中最危险的部位,但我认为哪里都比不上下丘脑。因为下丘脑的功能太庞杂了,涉及了几乎所有最基本的生命活动。神经内分泌只是其功能的一部分,还有代谢、意识、呼吸、记忆、精神、性格等等。

下丘脑这个区域一旦损伤,病人通常会发生多种严重的并发症,甚至生命危险。所以说颅咽管瘤是打开神经外科之门的一把钥匙。之前我们说,要想当一名合格的小儿神外医生或是其成熟的标志之一,就是能熟练掌握并安全的运用颅咽管瘤的手术技术。广而言之,神经外科医生皆应如此。

因为,无论是小孩还是成人,颅咽管瘤都是鞍区三大常见肿瘤之一。

神外前沿:为什么颅咽管瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤等鞍区(成人)三大常见肿瘤中,颅咽管瘤的手术难度最高,尤其是和常见的垂体腺瘤相比?

吴斌:这是一个很好的问题,这和颅咽管瘤发生的部位有关系。不久之前也有医生在问,为什么垂体腺瘤必须保留垂体柄,而被颅咽管瘤侵蚀的垂体柄一定要切除?我的回答是:首先,从起源讲,绝大多数颅咽管瘤起源于垂体柄。垂体柄属于下丘脑一部分,很容易「顺势」向下丘脑方向生长进而与下丘脑粘连在一起。

鞍结节脑膜瘤是起源于鞍结节的颅底硬膜;垂体瘤则起源在鞍内的垂体,这两个肿瘤和垂体柄的关系都是压迫关系,垂体柄的结构是完好的,这时候必须要保留,如果突然断掉的话(功能还来不及代偿)就会产生严重后果。

大家知道,颅咽管瘤是先天肿瘤,长期浸润侵蚀垂体柄,故其正常功能已逐渐丧失并被代偿了(代偿机制不详),即实际上是无功能的垂体柄了,这时切掉就不会有问题。如保留被肿瘤侵蚀已无功能的垂体柄,就是残留肿瘤,这时垂体柄就成了肿瘤复发的策源地。

神外前沿:既然颅咽管瘤能够侵袭垂体柄,那还能说颅咽管瘤是个良性肿瘤吗?

吴斌:生物学性质上还是良性的。只是侵袭垂体柄,对周围的结构不像胶质瘤那样浸润性生长。颅咽管瘤虽然与一些结构,特别是下丘脑粘连得很紧,但一般还是有边界的。当然也有恶性的颅咽管瘤,但占比非常低,这不是我们今天讨论的范畴。

5. 入路即态度 入路即疗效

神外前沿:颅咽管瘤全切术的标准是什么?沿着包膜完整切除?

吴斌:也不一定都是沿包膜切除,沿边界(下丘脑)就可以,因为下丘脑部位的粘连太紧了,有时候根本就看不到包膜,复发者犹甚。简单说,就是哪有肿瘤就切紧贴着肿瘤切到哪。重要的是术者要知道有鞍内、垂体柄、下丘脑等几处常见的死角。

神外前沿:全切除程度和入路的选择有关系吗?

吴斌:翼点入路,对鞍内和下丘脑是一个视觉死角,不能直视就只能盲目的向外拽,有可能拽出来,也有可能拽不出来。如果有一部分拽不出来,断一部分在里面,那还算是不错的。如果盲目的使劲拽,就会拔出萝卜带出泥,严重伤害到下丘脑的话,术后的并发症就会非常严重。

神外前沿:如果有一部分断在里面,就会造成复发?

吴斌:那是肯定的。为什么说颅咽管瘤是打开神经外科之门的钥匙呢? 第一,因为这个部位很关键,是最致命的区域之一。第二,这个区域的血管和神经很密集,必须在这个深狭的空间做手术,因为经常粘连很紧,在切除的过程中,对技术和经验要求就非常高。可以说颅咽管瘤手术集中了神经外科所有的手术要素。比如和血管神经的关系。如果生长在鞍内就与颅底直接相关了。如果鞍内的瘤壁与鞍底硬膜粘连紧密,不能很顺利的剥出,此时就要用磨钻将鞍结节磨除,那就应具备颅底手术的功底。

所以说,神经外科医生一旦把颅咽管瘤拿下了,做其他手术都一通百通了。

神外前沿:额底纵裂入路目前在国内应用是什么情况?

吴斌:额底纵裂入路是我极力倡导的,而且总结出一套比较完整的理念。虽然有些医院也在用,但不是主流入路,我们是将此作为颅咽管瘤切除手术的「主流」入路。至少我们医院的绝大多数颅咽管瘤手术都已采用了这个入路。据了解,最近这五六年以来,全国用这个入路的医生也越来越多了。

至于胼胝体穹隆间入路,首先它会损伤胼胝体,也必然会损伤穹窿联合。虽然患者术后没有记忆障碍,或者有记忆障碍也很快恢复了,但这也是损伤了,有悖微创原则。而且这个入路前下方之鞍上区域是其视觉死角。故目前用的人越来越少了。

颅咽管瘤第一次手术特别关键,碰巧我刚刚做了一个第三次手术的患者,第一次手术经蝶,第二次手术翼点入路,第三次手术慕名在我们这里进行。此次选择额底纵裂入路,对于垂体柄和鞍内前两次未顾及的两个死角,术中切除了被侵蚀的垂体柄,并磨除鞍结节彻底了保留鞍内的肿瘤囊壁。

6. 一些本末倒置的错误理念

神外前沿:如果术中的血管破了怎么办?是否可以做血管吻合?

吴斌:第一个是不要破。有医生说血管破了可以吻合,这是本末倒置了。血管破了是一个坏的结果,不能借此显示自己的血管吻合技术,自喜于「坏事变成好事」。不损伤血管当是第一要务。

就像下丘脑保护,经常有专家说我们医院的内分泌科很强,术后可交给他们调整好。但是如果手术把下丘脑损伤的很严重的话,内分泌再怎么调整恐怕也无济于事。故下丘脑保护是在术中,而不是什么术后调整,不要本末倒置!

神外前沿:极端的一点说,颅咽管瘤是依靠外科就能完全解决的?

吴斌:对,根治颅咽管瘤,目前可能只有手术这一条路可走。理论上我们「只切瘤子,不动脑子」,病人术后应该是好好的。事实上也是这样的,我们很多的病人在术后没有严重的并发症、没有严重的水电紊乱,不需要所谓强大的内分泌科的支撑。当然如果有强的内分泌支持就更好了。

神外前沿:MDT 对颅咽管瘤的治疗有帮助吗?

吴斌:MDT 最近很流行,但也有副作用的一面。比如颅鼻沟通的肿瘤,耳鼻喉科做鼻腔,神经外科做颅内,结果可能是颅鼻交界这一层没人管,病人还是复发。

实际上和颅骨交界的地方,我们神经外科都能处理,包括颅鼻、颅眶、颅颌、颅面和颅颈等等。MDT 是有前提条件的,如果本身技术不强,合作方又对你不太了解,MDT 就有可能适得其反,达不到预期的目的。

7. 手术成功的标准是什么

神外前沿:你们团队是在何时,突破颅咽管瘤手术 1000 例大关的?

吴斌:大概在前三四年就应该突破了。就是三博脑科医院的这个团队,主要包括石祥恩教授、周忠清教授和我。

神外前沿:颅咽管瘤手术成功的标准是什么?

吴斌:第一个是全切,第二个是病人没有严重的术后并发症。这说起来简单,如何做到呢,里面有很多的理念和技术。

额底纵裂入路剪开硬膜小切口是有意义的,不是在炫技。第一,能「强制」保护额极静脉,即在额极静脉的之前剪开硬膜,若没有硬膜的限制,那静脉就很容易拉伤或拉断。

第二,可限制术者牵拉脑组织的程度,「强制」性的保护额极脑组织不被挫伤。

第三,这个空间,暴露的正好就是额底纵裂区域,从而再次形象的诠释了什么是「额底纵裂区域」,它的标志在哪里。此外,此小开口,手术也完全够用了。

额底纵裂入路除了硬膜小切口的改良 ,还有切除鸡冠的改良术式。它是一个比常规的额底纵裂入路更低的入路。这是因为,有时肿瘤会被顶到三脑室甚至侧脑室,手术轴向需从更低处指向三室穹顶。

神外前沿:颅咽管瘤为什么容易复发?

吴斌:颅咽管瘤的病理是复层鳞状上皮细胞,再生能力极强。比如,残留在术野里面的一些肿瘤碎屑就可以「种植」,导致复发。这与同样是复层鳞状上皮的再生能力非常强的皮肤极其相似。只有深刻理解了颅咽管瘤的生物学特性,才能做好这类手术。

手术时要在直视下全切,额底纵裂入路的手术轴向能窥视到双侧三脑室前下部也就是下丘脑核心区,因此能够在直视下一点点锐性分离,这些都是手术要点。

神外前沿:颅咽管瘤手术还有哪些技巧?

吴斌:还有一些技巧,比如说不用双极电凝,出血可以压一下海绵或自然凝固,因为电凝对血管和神经的伤害是不可逆的。这都是保护下丘脑的关键所在。另外,再一次强调的是,被肿瘤侵蚀的垂体柄一定要彻底切除。但垂体柄未被肿瘤完全侵蚀,尚残留部分完好的垂体柄,则应当保留。

本期手术案例资料

患者,女,54 岁,主因「视力下降 2 年,加重伴间断头痛、起夜频繁 1 月余」于 2018-03-21 入院,查头颅 CT 示:鞍上囊性低密度影伴蛋壳样钙化,考虑颅咽管瘤。于 2018-03-26 全麻下行冠切右额开颅额底纵裂入路颅咽管瘤切除术,术中经纵裂池解剖蛛网膜,锐性分离牵开双侧额叶,显露视交叉,于视交叉前间隙见肿瘤组织,视交叉隆起、苍白、后置,肿瘤呈囊实性,囊性为主,囊液黄绿色,吸除囊液,囊壁塌陷,牵拉囊壁,锐性分离与周围结构粘连,可见肿瘤实性部分位于垂体柄上段,呈团块状钙化,部分垂体柄被肿瘤侵蚀,实性肿瘤灰白色,质地软韧,边界清楚,血供不丰富,将垂体柄周围肿瘤切除,肿瘤组织与垂体柄粘连,但可分离,垂体柄部分保留,肿瘤镜下全切。手术时间 3 小时 30 分,术中出血 300 ml,术后给予脱水降颅压、抗炎等对症治疗,术后患者诉右眼视力较术前明显好转,于 2018-04-09 好转出院。

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术前资料

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术后资料

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操作资料

本期术者简介

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吴斌,首都医科大学北京三博脑科医院常务副院长, 首都医科大学附属北京三博脑科医院七病区主任,主任医师,副教授,硕士生导师。中国农工民主党北京市委医药委员会委员。1979-1984 年在北京第二医学院 (现首都医科大学) 学习。毕业后,即在北京天坛神经外科工作 (计二十年),从 2004 年起,调至北京三博脑科医院神经外科工作,迄今已工作三十余年。至今,已完成万余例各类中枢神经系统疾病的手术。在临床治疗方面,经过三十年的艰苦历练,吴斌对于颅底肿瘤 、脑干肿瘤、脑室内肿瘤、各类复杂鞍区-下丘脑肿瘤、颅内复杂动脉瘤、脑血管疾病、各种儿童先天性神经系统疾病,脑积水、婴幼儿各种复杂难治的巨大颅内肿瘤、经鼻蝶切除垂体瘤、面神经抽搐、三叉神经痛和各型脊髓肿瘤甚至颅内感染等神经外科各个领域均有极深涉猎,积累了大量丰富与独到的经验,手术技术亦已炉火纯青。特别是在颅咽管瘤手术方面,是全国首先倡导「额底纵裂入路」的专家之一,形成并提出了下丘脑保护的独特理念,手术的全切率和治愈率均居于领先水平。

编辑: 高薇

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