青医附院丰育功:首创自体硬脑膜包裹术,解决血泡样动脉瘤夹闭与血管缝合难题

2019-07-22 16:41 来源:丁香园 作者:丰育功
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神外前沿讯,颅内血泡样动脉瘤在临床上非常少见,约占全部颅内动脉瘤的 1%,好发部位在颈内动脉靠近分叉的上内侧壁,类似假性动脉瘤,没有完整的血管壁,通常术前难以确诊,手术中面临很大的技术挑战,夹闭过程中很容易造成动脉瘤颈从载瘤动脉上撕脱。

目前,国际上颅内血泡样动脉瘤的主要治疗手段,第一种是直接夹闭,但手术操作困难很大,容易撕脱;第二种是搭桥手术;第三种是介入治疗,先放密网支架再栓塞。

青岛大学附属医院神经外科主任丰育功教授在临床实践中发现这三种方法的治疗效果都难以令人满意,一个偶然的手术操作中,在动脉瘤瘤颈撕裂的危及情况下赶来「救场」的丰育功教授急中生智地采用了一个新方法——自体硬脑膜包裹之后再夹闭,没有想到手术操作后疗效良好。

从此之后,丰育功教授开始在这个创新治疗手段上不断探索和总结,并在 2012 年前后在国际上首次报道了这种治疗方法。丰育功教授认为这个新方法在术中操作快捷简易、解决了血管破裂难以缝合的难题,不造成载瘤动脉的狭窄,而且也不会造成动脉瘤的撕脱。

目前,丰育功教授在已经累计完成的近 2000 例颅内动脉瘤夹闭术中,有近 50 例采用了自体硬脑膜包裹的动脉瘤夹闭术,患者长期随访效果良好。

近日,神外前沿在青岛大学附属医院神经外科主任办公室专访了丰育功教授。

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神外前沿:为什么选择颅内动脉瘤做自己的专业方向?目前已经完成多少手术?

丰育功:我在博士毕业后,来到青岛大学附属医院工作时,就把颅内动脉瘤手术开展起来了。当时烟雾病、颈动脉内膜剥脱手术等很多手术都还没有开展。当然,现在颈内动脉剥脱手术我们已经开展了,近三年做了 100 多例了,其他像烟雾病等手术也开展起来了。

我当时是对颅内动脉瘤感兴趣,从 1996 年开始做,当时每年能做 50-60 例,现在每年能做 200 多例。这么多年下来,个人累积完成近 2000 例颅内动脉瘤手术,(截止今年 2 月份 1989 例),在国内的个人数量上应该在前十甚至前五之内。

神外前沿:您做了 20 多年的动脉瘤手术了,这 20 多年的技术进步体现在哪里?

丰育功:近些年的一些手术辅助技术多了起来,包括术中监测、电生理、多普勒、荧光造影、复合手术室等,另外过去手术只是做一些常规部位的,像前循环部位的前交通、后交通、大脑中动脉动脉瘤,但近几年来我们挑战了一些难度比较大的手术,像血泡样动脉瘤。从 2002 年开始做,血泡样动脉瘤例数虽然是 16 例,但在国内甚至国际上算是大样本了。

另外,一侧开颅夹闭对侧动脉瘤也是近年来的技术提高,尤其是一侧开颅夹闭双侧后交通动脉瘤,是非常困难的。尤其是一侧开颅夹闭双侧大脑中动脉动脉瘤,原来认为是不可能的,近几年年我也做了十几例。

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上图:自体硬脑膜包裹技术,夹闭前(左图)与夹闭后(右图)

神外前沿:血泡样动脉瘤手术上有哪些心得和经验可以分享?

丰育功:血泡样动脉瘤采用自体硬脑膜包裹技术,我们是在国际上第一次使用的,而且我们的文章在 Clin Neurol Neurosurg 杂志上发表之后,国内有几位专家也在使用了,说明都很认同。

所谓自体硬脑膜包裹技术,就是手术中用自体硬脑膜包裹动脉瘤周边,然后把动脉瘤连同硬脑膜一起夹闭,好处是不会造成载瘤动脉的狭窄,也不会造成动脉瘤的撕脱,因为有硬脑膜的阻挡。

神外前沿:是否会形成和正常组织的粘连?

丰育功:包裹的目的就是实现血管破口的粘连和纤维化,和正常组织之间是不会粘连的。

我在 2012 年写文章时检索了国际上文献,没有发现采用过这个方法的,我们应该是在国际上首次采用自体硬脑膜包裹技术治疗血泡样动脉瘤,过去主要是对动脉瘤缝合,但缝起来很困难,因为动脉瘤壁本来就是破溃的,缝合的过程中裂口会越来越大;另外还有做夹闭的,夹住一部分载瘤动脉正常的血管壁,然后再把瘤颈夹掉,那就会造成颈内动脉狭窄。采用自体硬脑膜包裹技术的好处是取材非常方便,而硬脑膜质地柔软且韧度非常好,也没有排异反应。

神外前沿:是如何萌生采用自体硬脑膜这个想法的?

丰育功:当时我第一次采用也是没有办法,我们一位老教授做颈内动脉后交通动脉瘤手术时把瘤颈撕下来了,临时把我叫上去,当时也不知道自己怎么会萌发这个想法,也没有看文献,危急中几秒钟就做出反应,取来一块自体硬脑膜连同破口和颈内动脉包裹住再夹闭,手术就成功了。

间隔一个星期之后,我遇到第一个血泡样颅内动脉瘤,就应用了自体硬脑膜包裹的方法,后来就一直用,确实非常方便。

神外前沿:包裹之后,如何夹闭,有什么要求?

丰育功:之前有的只做包裹不夹闭,动脉瘤容易破裂,我们是包裹后夹闭,而且用跨窗式动脉瘤夹,跨过颈内动脉紧密滑下去夹住。

神外前沿:长期随访下来有没有并发症?

丰育功:长期随访中有两例病人颈内动脉的近端闭塞了,因为远端侧支循环形成了,反而一点并发症都没有。

神外前沿:适应症范围?

丰育功:自体硬脑膜包裹技术,不但适用于颈内动脉血泡样动脉瘤,在其他病人中也试验过了,比如我们科医生做了一个蝶骨嵴内 1/3 脑膜瘤,脑膜瘤侵蚀造成大脑中动脉第一段(M1)内侧壁破溃,术中出血没法缝合也没法夹闭,闭塞主干会造成大面积脑梗死。我们就采用了自体硬脑膜包裹技术,把大脑中动脉进行了包裹,然后把破口夹住,效果也很好,载瘤动脉也通畅了。更重要的是提高了手术处理速度,如果做搭桥的话,至少要半个小时以上,那易造成梗塞,而这样的方法几分钟就解决了,不会造成动脉瘤远端的狭窄。

神外前沿:如果解决了血管缝合问题,那适应症应该很广?

丰育功:不仅是颅内动脉瘤,所以血管破裂都可以采取这种方法。除了血泡样动脉瘤,像大脑中动脉分叉的、后交通分叉的壁薄且宽颈的微小动脉瘤,这种动脉瘤很小,宽颈的,血管壁又很薄,上动脉瘤夹也不方便,这时候把自体硬脑膜剪成分叉,我们叫剪成个「裤衩」,然后用自体脑膜把血管分叉包起来,再用动脉瘤夹进行夹闭。

神外前沿:您 2000 例动脉瘤手术中,采用自体硬脑膜包裹的大概多少?

丰育功:四五十例是有的,大概 5%。

神外前沿:国内也有专家开始采用这个办法了,是看了您的论文学习的吗?

丰育功:应该是看的录像,因为单纯看论文很难理解,这个技术在国内学术会议上讲了好几次了,去年有个动脉瘤大赛,我就看到有医生完全用了这个办法。每次讲课大家都很感兴趣,提问最多,感觉这么办法非常方便。

神外前沿:还有哪些是比较有挑战的动脉瘤?

丰育功:另外一个挑战就是后循环的动脉瘤,这几年我们也做了不少。现在除了基底动脉主干侧壁的动脉瘤之外,都能通过手术来解决;还有眼脉瘤也做了 40 几例, 其中十几例是巨大的,手术夹闭比介入有优越性,因为介入做完会有占位效应,视力下降很难得到改善,但是手术夹闭能够改善。

神外前沿:动脉瘤手术时机如何?

丰育功:国内动脉瘤 80% 以后都是破裂后做的,未破裂动脉瘤做的少,因为患者难以接受手术,未破裂动脉瘤的破裂率很低,每年 0.5%。过去动脉瘤手术后的死亡率很高,因为并发症多,现在国际大宗报道的死亡率已经能降到 4% 以下。

神外前沿:关于介入和手术,在动脉瘤的治疗上如何选择?

丰育功:像大脑中动脉瘤,在国际上公认的应该选择手术夹闭,但是国内很多不很恰当的宣传,导致有些患者选择介入,其实大脑中动脉瘤是手术夹闭难度最低的,介入反而不好做,因为是血管末梢容易造成血管痉挛和动脉瘤破裂。

后循环的当然是栓塞效果好一些,因为手术难度大,但我近几年也做了 30 几例后循环的动脉瘤夹闭,有时候效果反而比介入更好一些,因为现在介入技术的并发症也很多,术中一旦破裂后病人几乎是没有生还的。我感觉颅内动脉瘤 90% 都可以通过开颅手术夹闭来解决。

神外前沿:青岛大学附属医院神经外科的科室特色?

丰育功:青岛大学附属医院三个院区每个院区都有神经外科,我们江苏路这个院区是大本营,神外两个病区共 56 张床位,还有一个 18 张床位的单独 NICU,4 个单独的手术间;我们黄岛院区神经外科 45 张床,崂山院区神经外科 18 张床,今年 6 月份可能扩张到 36 张。

人员上医生有 43 名,正高 12 位,博士化率 70%。在科研上,近五年拿到 7 项国自然基金,发表 SCI 论文 150 篇,科研在青岛大学附属医院所有科室中排第四位。在山东全省中神外手术规模排在齐鲁医院和省立医院之后,是第三位的。

在国内我们也冲击进入了复旦版科室排名,在神经外科排第十九位。医科院的科研排名在 2016 年排在 33 位,比 2015 年的 41 位还是进步了不少。

手术量上 2017 年常规手术量在 3000 例,还有神经介入手术 800 例,也就是总计 3800 例手术。有四个亚专业:颅内动脉瘤、垂体瘤、功能神外、颅神经外科(微血管减压),介入、创伤没有单独成立亚专科但是都有。目前手术上以肿瘤为主,每年颅内肿瘤在 800-1000 例,其次是脑血管病每年开颅夹闭和介入 300 例左右。

受访者/术者简介

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丰育功 教授,青岛大学附属医院神经外科主任、主任医师、医学博士、硕士研究生导师和博士研究生导师。

中华医学会神经外科分会第七届、第八届委员、山东省神经外科分会副主任委员、山东省神经外科分会脑血管病学科组副组长、 山东省神经外科医师协会分会委员、青岛市神经外科委员会名誉主任委员、 美国神经外科医师协会委员、中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会常务委员等;《中国临床神经外科杂志》、《中国神经肿瘤杂志》和《中华神经外科疾病研究杂志》编委,第一届《中华神经外科杂志》英文版编委、《中华神经外科杂志》审稿专家。《Neursurgery》中文版编委。

师从于我国著名的显微神经外科专家蒋先惠教授和朱贤立教授,学习显微神经外科新技术,于 1996 年 7 月获神经外科博士学位。

自 1986 年参加工作至今 31 年,在一些复杂疾病如颅内动脉瘤、动静脉畸形及颅底肿瘤的诊治方面其技术水平达到了国内先进水平。

将 Yasargil's 翼点入路应用于显微外科手术中,在国内首次提出鞍区四个解剖间隙的中文命名,并对这四个间隙进行了详细的解剖研究。几年来,经此入路行前颅窝底、中颅窝底肿瘤及 Willis 环前部动脉瘤显微手术三千多例,均取得良好疗效。

开展了经翼点入路行颅内动脉瘤夹闭的超早期显微手术:二十多年来已行颅内动脉瘤显微手术 2000 例,85% 病人恢复正常,其技术达国内先进水平。近年来在血泡样动脉瘤这一颅内最凶险动脉瘤的研究中积累了丰富的临床经验,在国际上首次利用自体硬脑膜包裹技术结合窗式动脉瘤夹成功处理这一复杂动脉瘤,并取得了非常好的临床效果。

编辑: 高薇

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