2018 ACR:先睹为快,风湿性和骨骼肌肉疾病的生殖健康-ACR 临床指南草案火热来袭

2019-05-20 16:37 来源:丁香园 作者:
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2018 年 ACR 会议上,Lisa R. Sammaritano 博士为我们分享了《风湿性和骨骼肌肉疾病的生殖健康-ACR 临床指南草案》,新指南草案规范了以下 3 点重要内容:

Ⅰ. 避孕、生育、更年期的用药指南

Ⅱ. 妊娠评估和管理用药指南

Ⅲ. 妊娠和哺乳期的用药指南

新指南草案火热来袭,让我们先睹为快!

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Lisa R. Sammaritano

Ⅰ. 避孕、生育、更年期的用药指南

该指南鼓励医生经常讨论怀孕的意图和计划、避孕措施,特别是患者在开始使用可能致畸的药物治疗时。应根据疗效,安全性,个人价值观和偏好,向患者提供适当的避孕方法建议。对于生育能力,使用辅助生殖技术(ART)的主要问题是系统性红斑狼疮(SLE)中的血栓形成和/或耀斑产生。如果使用 ART,能够与生殖内分泌学家协调护理,这非常重要。

1.  避孕措施建议

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最新数据显示采用避孕措施,1 年怀孕的比率:

避孕套 1/5;

雌激素-黄体酮联合口服避孕药 1/10;

宫内节育器或黄体酮植入物* (长效可逆避孕,LARC)<1/100

  • 鼓励所有患者采用长效可逆避孕(LARC)

  • aPL 阳性患者推荐使用宫内节育器或 (尽管不那么有效) 黄体酮丸

  • 抗磷脂(aPL)阳性患者或活动性系统性红斑狼疮(SLE)患者应避免使用雌激素:大多数黄体酮避孕药不会增加静脉血栓栓塞的风险(醋酸甲孕酮,DMPA 除外?)

  • 一般情况下,避免在骨质疏松症高危患者中使用 DMPA

  • 如有需要,鼓励所有患者使用非处方避孕药

2.  生育建议

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卵巢刺激/恢复:体外受精(IVF)/转移,卵母细胞 (或胚胎) 冷冻保存

主要问题:血栓形成和/或耀斑 (SLE)

需要同生殖内分泌学及不孕不育专家(REI)协同护理:修订的方案可以降低雌激素的最高水平,降低血栓形成的风险(或卵巢过度刺激综合征)

  • 辅助生殖技术(ART)可用于病情稳定或静止的患者

  • 建议对 aPL 阳性或产科抗磷脂抗体综合征 (APS) 患者进行预防性抗凝治疗

  • 建议血栓性 APS 患者使用抗凝治疗

  • 继续使用免疫抑制药物(环磷酰胺除外),用于冷冻保存或代孕取卵

  • 一般情况下,不要用预防性强的松治疗 SLE 患者。如果患者出现耀斑,应给予治疗

  • 对于接受环磷酰胺治疗的男性,如果可能,在开始环磷酰胺治疗之前应进行精子冷冻保存,不推荐睾酮联合治疗

  • 对于接受环磷酰胺静脉注射治疗的女性,考虑与促性腺激素释放激素模拟物 (GnRH-a) 联合治疗。但是投票小组认识到,就时间和医疗保险范围而言,这项建议可能难以执行。如醋酸亮丙瑞林 3.75 mg ,每月 1 次肌肉注射,需要在环磷酰胺静脉注射前 10-14 天使用,但是存在医疗保险费用的挑战。

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3.  更年期

  • 对于没有 SLE 或 aPL 阳性的风湿性疾病的女性患者,根据一般绝经后人群的指南,采用激素替代疗法 (HRT) 治疗。建议在绝经后的几年内,使用能在最短时间内缓解症状的最低剂量。

激素替代疗法(HRT):在绝经后的几年内,使用能在最短时间内缓解症状的最低剂量

长期激素替代疗法的风险包括中风和乳腺癌

保留给有严重血管舒缩或泌尿生殖系统症状的患者

  • 对于 SLE 患者考虑使用 HRT

  • 对于 aPL 阳性的女性患者考虑使用 HRT

经皮与口服激素替代疗法:

经皮穿刺未显示静脉血栓栓塞风险增加,即使在女性风险增加的患者中 (遗传血栓形成前风险) 也未显示静脉血栓栓塞风险增加

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Ⅱ. 妊娠评估和管理用药指南

医生应尽早并经常与患者讨论计划生育和怀孕问题。与妇产科医生、母体胎儿医学专家和其他相关专家协调护理也很重要。应就妊娠前疾病活动量低或处于静止状态所带来的孕产妇和妊娠结局的改善向患者提供咨询。

1.  妊娠建议

  • 如果使用与怀孕不兼容的药物,请在怀孕前改用与怀孕兼容的药物。在尝试怀孕前观察一段时间并评估其疗效和耐受性

  • 如果在怀孕期间出现活动性疾病,开始服用与怀孕兼容的药物

  • 在怀孕前或怀孕早期检查抗 Ro - ssa 和抗 La /SSB 抗体

2. SLE 妊娠建议

  • 在妊娠前或孕早期检测 aPL 抗体,每三个月至少进行一次疾病活动的实验室检测

  • 继续羟氯喹 (HCQ) 治疗,如果目前没有服用且没有禁忌症,可以考虑开始服用

  • 考虑在妊娠前三个月开始使用低剂量阿司匹林预防先兆子痫,因为 SLE 被认为是先兆子痫的危险因素

开始对容易发展为硬皮病肾危象的硬皮病女性患者进行血管紧张素转化酶抑制剂治疗

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3. aPL 阳性妊娠建议

  • 对于不符合临床 APS 标准的 aPL 阳性患者:
    1) 考虑妊娠期预防性低剂量阿司匹林预防先兆子痫
    2)避免联合预防性肝素-阿司匹林治疗,虽然它可能适合某些高危患者

  • 对于符合产科 APS 标准但无血栓形成的 apl 阳性患者:
    1)使用预防性肝素和低剂量阿司匹林治疗
    2)在产后 6- 12 周进行抗凝治疗以降低血栓形成的风险
    3)如果这些患者未能通过标准治疗,指南一般不建议使用肝素、静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 或强的松。

  • 对于血栓性 APS,使用肝素和低剂量阿司匹林治疗 (1 mg/kg 依诺肝素 BID, 81 mg 阿司匹林)

4. Ro/SSA &/or La/SSB 妊娠建议

无论有无新生儿狼疮患儿病史:

  • 考虑从第 16 - 18 周到第 26 周获取一系列胎儿超声心动图,如果患者之前有受影响的孩子,则每周获取一次。(鉴于缺乏支持胎儿超声心动图成本和不便的数据,也没有证据表明筛查有明显好处,Sammaritano 博士承认,这一点在投票小组中引发了热烈的讨论,这一建议是该小组作为一个整体作出的最后决定,有些人持不同意见)

  • 考虑在怀孕期间使用预防性羟氯喹(HCQ)治疗

胎儿超声心动检查回声异常:

  • 显示一级或二级心脏阻塞,可以考虑每天口服 4 毫克地塞米松

  • 如果有一个孤立的第三级 (完全) 心脏阻塞,且没有其他心脏炎症,一般不建议使用地塞米松治疗

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Ⅲ. 父母妊娠和哺乳期的用药指南

对于计划怀孕的男性和女性患者,在尝试怀孕前应讨论药物的使用。Sammaritano 博士还强调,医生需要教育他们的患者疾病对孕产妇和妊娠结局的影响,以便能够正确评估妊娠期间药物治疗的风险和益处。

如环磷酰胺等药物开始治疗时,可能会影响未来的生育能力,如果患者有未来怀的孕计划,应该提前讨论。如果妇女在怀孕期间无意中接触致畸药物,应立即停止用药,并将患者转诊给孕妇、胎儿药物或遗传学专家进行进一步的治疗。

许多患者应高度重视尽可能母乳喂养婴儿,应鼓励患有风湿性疾病的妇女母乳喂养。疾病控制应根据每个病人的情况的风险/好处,使用与哺乳相适应的药物。

1.  父亲用药建议

  • 父亲在怀孕前停用环磷酰胺 (提前 12 周) 和沙利度胺 (提前 4 周)

  • 继续或考虑继续:HCQ、秋水仙碱、氮唑嘌呤、肿瘤坏死因子 (TNF) 抑制剂、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、霉酚酸盐、环孢霉素、他克莫司、阿那白滞素和利妥昔单抗

  • 如果患者在使用柳氮磺胺吡啶受孕方面有困难,可以考虑进行精液分析,以寻找精子质量或精子数量的变化

  • 由于缺乏数据,投票小组没有对剩余的非 TNFi 生物制剂或小分子药物进行投票

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2.  母亲用药建议

有怀孕计划的女性患者

  • 建议停用环磷酰胺、沙利度胺、霉酚酸盐、甲氨蝶呤和来氟米特,如果不慎怀孕,应尽快停用

  • 如果患者怀孕有困难,考虑停止使用非甾体抗炎药,并且在妊娠晚期不要使用任何非甾体抗炎药

  • 妊娠期间继续服用 HCQ、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤和秋水仙碱

  • 考虑在怀孕前和怀孕期间继续服用环孢霉素、他克莫司和 TNF 抑制剂

  • 考虑继续使用利妥昔单抗和其他非 TNFi 生物制剂,直到受孕

  • 由于缺乏数据,该小组没有就新的小分子药物(这些可能会通过胎盘起作用)进行投票;

  • 当出现危及器官或生命的疾病时,考虑妊娠中期或晚期使用环磷酰胺或妊娠期间使用利妥昔单抗治疗

服用皮质类固醇(非氟化)的女性患者:

  • 对于使用糖皮质激素的女性,如果需要可以继续低剂量方案

  • 服用高剂量激素(>20 mg/日)尝试使用与妊娠时可合用的类固醇药物

  • 对于长期接受类固醇治疗的患者,考虑使用压力剂量的类固醇进行剖腹产,但一般不推荐阴道分娩

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3.  哺乳期用药建议

  • 继续使用 HCQ、TNF 抑制剂、利妥昔单抗和非氟化皮质类固醇(如类固醇剂量为> 20 mg/d,应在 4 小时内避免哺乳)

  • 考虑开始/继续使用硫锉嘌呤、柳氮磺胺吡啶、环孢霉素、他克莫司、秋水仙碱、非甾体抗炎药 (首选布洛芬)、非 TNFi 生物制剂

  • 避免使用环磷酰胺、霉酚酸盐、来氟米特、沙利度胺和甲氨蝶呤

  • 由于缺乏数据,该小组没有对新的小分子药物(这些药物最有可能进入母乳)进行投票

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编辑: 高薇

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