2018 年 11 月底，美国风湿病学会（ACR）联合国家银屑病基金会（NPF）共同发布了银屑病关节炎的治疗指南，指南主要目的是针对银屑病关节炎的药物以及非药物治疗提出循证指导建议。
指南还提出了银屑病性脊柱炎、主要的起止点炎以及伴有炎症性肠病、糖尿病或严重感染的治疗建议。指南制定了针对治疗目标的策略、疫苗接种和非药物治疗的建议。6% 的建议是强有力的推荐，94% 的建议是有条件的推荐，这表明在选择最佳治疗方案时，医生和患者之间需要进行积极讨论，这非常重要。
更新的指南中为我们呈现了银屑病关节炎的药理学，非药物学和对症治疗策略。
非药物疗法 | • 物理治疗、职业疗法、戒烟、减肥、按摩疗法、锻炼等 |
对症治疗 | • 非甾体抗炎药（NSAIDs）、全身注射糖皮质激素、局部注射糖皮质激素 |
口服小分子（OSM） | • 甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺胺吡啶（SSZ）、环孢霉素（CSP）、来氟米特（LEF）、阿普斯特（APR） |
TNFi | • 依那西普（ENT）、英夫利昔单抗 (IFX)、阿达木单抗（ADA）、戈利木单抗（GLM）、赛托珠单抗（CZP） |
IL-12/23i | • 乌司奴单抗 |
IL-17i | • 苏金单抗（SEC）、Ixekizumab、Brodalumab |
CTLA4-Ig | • 阿巴西普（abatacept） |
JAK inhibitor | • 托法替尼（tofacitinib） |
目前 PsA 或银屑病的疾病严重程度还没有得到广泛认同的定义。
严重的 PsA 疾病包括存在以下一种或多种不良预后因素 |
• 侵蚀性疾病 • 炎症标志物水平升高，如可归因于 PsA 的 ESR 和 CRP 升高 • 长期损害，干扰功能（例如关节畸形） • 高疾病性活动导致生活质量严重受损 • 许多部位出现活动性银屑病关节炎，包括指趾炎，附着点炎 • 少数部位出现功能受限性银屑病关节炎 • 快速进展性疾病 |
严重的银屑病包括 |
• 银屑病面积和严重程度指数（PASI）评分 ≥ 12 • 体表面积（BSA）评分 ≥ 10 • 特别区域值得注意，如面部、手、脚、指甲、擦烂的区域、头皮，这些区域引起残疾的负担比较重 • 尽管受影响的皮肤表面积较小，但是会引起身体或精神受损的中度-高疾病活动 |
药物干预治疗的建议
未接受 OSM 治疗或其它治疗的活动性 PsA 患者起始治疗推荐。
编号 | 推荐意见 | 推荐等级 |
1 | TNFi 生物制剂治疗优于口服小分子药物（OSM） | 条件性推荐 低等级 |
2 | TNFi 生物制剂治疗优于 IL-17i 生物制剂 | 条件性推荐 非常低等级 |
3 | TNFi 生物制剂治疗优于 IL-12/23i 生物制剂 | 条件性推荐 非常低等级 |
4 | OSM 治疗优于 IL-17i 生物制剂 | 条件性推荐 非常低等级 |
5 | OSM 治疗优于 IL-12/23i 生物制剂 | 条件性推荐 非常低等级 |
6 | MTX 治疗效果要优于 NSAIDs | 条件性推荐 非常低等级 |
7 | IL-17i 生物制剂治疗优于 IL-12/23i 生物制剂 | 条件性推荐 非常低等级 |
尽管接受 OSM 治疗，PsA 仍处于活性状态的治疗推荐。
编号 | 推荐意见 | 推荐等级 |
1 | 转换成 TNFi 治疗，而优于非其它的 OSM | 条件性推荐 中等等级 |
2 | 转换成 TNFi 生物制剂治疗优于 IL-17i 生物制剂 | 条件性推荐 中等等级 |
3 | 转换成 TNFi 生物制剂治疗优于 IL-12/23i 生物制剂 | 条件性推荐 中等等级 |
4 | 转换成 TNFi 生物制剂治疗优于阿巴西普 | 条件性推荐 低等级 |
5 | 转换成 TNFi 生物制剂治疗优于托法替尼 | 条件性推荐 低等级 |
6 | 转换成 IL-17i 生物制剂治疗优于非其它的 OSM | 条件性推荐 低等级 |
7 | 转换成 IL-17i 生物制剂治疗优于 IL-12/23i 生物制剂 | 条件性推荐 中等等级 |
8 | 转换成 IL-17i 生物制剂治疗优于阿巴西普 | 条件性推荐 低等级 |
9 | 转换成 IL-17i 生物制剂治疗优于托法替尼 | 条件性推荐 低等级 |
10 | 转换成 IL-12/23i 生物制剂治疗优于非其它的 OSM | 条件性推荐 低等级 |
11 | 转换成 IL-12/23i 生物制剂治疗优于阿巴西普 | 条件性推荐 低等级 |
12 | 转换成 IL-12/23i 生物制剂治疗优于托法替尼 | 条件性推荐 低等级 |
13 | · 在当前的 OSM 治疗中联合阿普斯特治疗优于直接转换成阿普斯特治疗 | 条件性推荐 低等级 |
14 | 转换成其它的 OSM 治疗（阿普斯特除外）优于在当前治疗中联合其它的 OSM 治疗 | 条件性推荐 低等级 |
15 | 转换成 TNFi 生物制剂单药治疗优于 MTX 和 TNFi 联合治疗 | 条件性推荐 低等级 |
16 | 转换成 IL-17i 生物制剂单药治疗优于 MTX 和 IL-17i 联合治疗 | 条件性推荐 非常低等级 |
17 | 转换成 IL-12/23i 生物制剂单药治疗优于 MTX 和 IL-12/23i 联合治疗 | 条件性推荐 非常低等级 |
尽管使用 TNFi 生物制剂单药或联合 MTX 治疗，PsA 仍处于活性状态的治疗推荐。
编号 | 推荐意见 | 推荐等级 |
尽管接受 TNFi 生物制剂单药治疗的成年活动性 PsA 患者 | ||
1 | 转换成不同的 TNFi 生物制剂治疗，而优于 IL-17i 生物制剂 | 条件性推荐 低等级 |
2 | 转换成不同的 TNFi 生物制剂治疗，而优于 IL-12/23i 生物制剂 | 条件性推荐 低等级 |
3 | 转换成不同的 TNFi 生物制剂治疗，而优于阿巴西普 | 条件性推荐 低等级 |
4 | 转换成不同的 TNFi 生物制剂治疗，而优于托法替尼 | 条件性推荐 低等级 |
5 | 转换成不同的 TNFi 生物制剂治疗（不管是否有 MTX），而优于在同一种 TNFi 单药治疗中加入 MTX 进行联合治疗 | 条件性推荐 非常低等级 |
6 | 转换成 IL-17i 生物制剂治疗优于 IL-12/23i 生物制剂 | 条件性推荐 低等级 |
7 | 转换成 IL-17i 生物制剂治疗优于阿巴西普 | 条件性推荐 低等级 |
8 | 转换成 IL-17i 生物制剂治疗优于托法替尼 | 条件性推荐 低等级 |
9 | 转换成 IL-12/23i 生物制剂治疗优于阿巴西普 | 条件性推荐 低等级 |
10 | 转换成 IL-12/23i 生物制剂治疗优于托法替尼 | 条件性推荐 低等级 |
11 | 转换成不同的 TNFi 生物制剂单药治疗优于转换成另外一种不同的 TNFi 生物制剂联合 MTX 治疗 | 条件性推荐 非常低等级 |
12 | 转换成 IL-17i 生物制剂单药治疗优于转换成 IL-17i 生物制剂联合 MTX 治疗 | 条件性推荐 非常低等级 |
13 | 转换成 IL-12/23i 生物制剂单药治疗优于转换成 IL-12/23i 生物制剂联合 MTX 治疗 | 条件性推荐 非常低等级 |
尽管接受 TNFi 生物制剂和 MTX 联合治疗的成年活动性 PsA 患者 | ||
14 | 转换成不同的 TNFi 生物制剂联合 MTX 治疗优于转换成一种不同的 TNFi 生物制剂单药治疗 | 条件性推荐 非常低等级 |
15 | 转换成 IL-17i 生物制剂单药治疗优于 MTX 和 IL-17i 联合治疗 | 条件性推荐 非常低等级 |
16 | 转换成 IL-12/23i 生物制剂单药治疗优于 MTX 和 IL-12/23i 联合治疗 | 条件性推荐 非常低等级 |
尽管使用 IL-17i 或 IL-12/23i 生物制剂作为单一治疗，PsA 仍处于活性状态的治疗推荐。
编号 | 推荐意见 | 推荐等级 |
尽管接受 IL-17i 生物制剂单药治疗的成年活动性 PsA 患者 | ||
1 | 转换成 TNFi 生物制剂治疗，而优于 IL-12/23i 生物制剂 | 条件性推荐 非常低等级 |
2 | 转换成 TNFi 生物制剂治疗，而优于不同的 IL-17i 生物制剂 | 条件性推荐 非常低等级 |
3 | 转换成 TNFi 生物制剂治疗，而优于在 IL-17i 生物制剂中加 MTX 联合治疗 | 条件性推荐 非常低等级 |
4 | 转换成 IL-12/23i 生物制剂治疗，而优于转换成另外一种不同的 IL-17i 生物制剂 | 条件性推荐 非常低等级 |
5 | 转换成 IL-12/23i 生物制剂治疗，而优于在 IL-17i 生物制剂中加 MTX 联合治疗 | 条件性推荐 非常低等级 |
尽管接受 IL-12/23i 生物制剂单药治疗的成年活动性 PsA 患者 | ||
6 | 转换成 TNFi 生物制剂治疗，而优于转换成 IL-17i 生物制剂 | 条件性推荐 非常低等级 |
7 | 转换成 TNFi 生物制剂治疗，而优于在 IL-12/23i 生物制剂中加 MTX 联合治疗 | 条件性推荐 非常低等级 |
8 | 转换成 IL-17i 生物制剂治疗，而优于在 IL-12/23i 生物制剂中加 MTX 联合治疗 | 条件性推荐 非常低等级 |
PsA 的达标治疗推荐，PsA 伴随有活动性的中轴疾病、起止点炎、或者活动性炎症性肠病的治疗建议。
编号 | 推荐意见 | 推荐等级 |
成年活动性 PsA 患者 | ||
1 | 达标治疗策略优于非达标治疗策略 | 条件性推荐 低等级 |
尽管用 NSAID 治疗有银屑病性的脊柱炎/中轴型疾病，PsA 仍处于活性状态的患者 | ||
2 | 转换成 TNFi 生物制剂治疗优于 IL-17i 生物制剂 | 条件性推荐 非常低等级 |
3 | 转换成 TNFi 生物制剂治疗优于 IL-12/23i 生物制剂 | 条件性推荐 非常低等级 |
4 | 转换成 IL-17i 生物制剂治疗优于 IL-12/23i 生物制剂 | 条件性推荐 非常低等级 |
未使用 OSM 和生物制剂治疗的成年活动性 PsA 并且伴随有主要的起止点炎的患者 | ||
5 | 起始使用 NSAIDs 治疗优于 OSM（尤其是阿普斯特） | 条件性推荐 非常低等级 |
6 | 起始使用 TNFi 生物制剂治疗优于 OSM（尤其是阿普斯特） | 条件性推荐 非常低等级 |
7 | 起始使用托法替尼治疗优于 OSM（尤其是阿普斯特） | 条件性推荐 非常低等级 |
尽管使用 OSM 治疗的成年活动性 PsA 并且伴随有主要的起止点炎的患者 | ||
8 | 转换成 TNFi 生物制剂治疗优于 IL-17i 生物制剂 | 条件性推荐 低等级 |
9 | 转换成 TNFi 生物制剂治疗优于 IL-12/23i 生物制剂 | 条件性推荐 低等级 |
10 | 转换成 TNFi 生物制剂优于其它 OSM 治疗 | 条件性推荐 低等级 |
11 | 转换成 IL-17i 生物制剂治疗优于 IL-12/23i 生物制剂 | 条件性推荐 低等级 |
12 | 转换成 IL-17i 生物制剂优于其它 OSM 治疗 | 条件性推荐 低等级 |
13 | 转换成 IL-12/23i 生物制剂优于其它 OSM 治疗 | 条件性推荐 低等级 |
未使用 OSM 和生物制剂治疗的成年活动性 PsA 并且伴随有活动性炎症性肠病的患者 | ||
14 | 起始使用单抗类 TNFi 生物制剂治疗优于 OSM | 条件性推荐 非常低等级 |
尽管使用 OSM 治疗的成年活动性 PsA 并且伴随有活动性炎症性肠病的患者 | ||
15 | 转换成单抗类 TNFi 生物制剂治疗优于可溶性受体类 TNFi 生物制剂（如依那西普） | 强烈推荐 中等等级 |
16 | 转换成单抗类 TNFi 生物制剂治疗优于 IL-17i 生物制剂 | 强烈推荐 中等等级 |
17 | 转换成单抗类 TNFi 生物制剂治疗优于 IL-12/23i 生物制剂 | 条件性推荐 非常低等级 |
18 | 转换成 IL-12/23i 生物制剂治疗优于 IL-17i 生物制剂 | 强烈推荐 中等等级 |
活动性 PsA 并伴发糖尿病及复发性严重感染等合并症的患者的治疗建议。
编号 | 推荐意见 | 推荐等级 |
未使用 OSM 和生物制剂治疗的成年活动性 PsA 并且伴随有糖尿病的患者 | ||
1 | 起始使用 OSM（MTX 除外）优于 TNFi 生物制剂 | 条件性推荐 非常低等级 |
未使用 OSM 和生物制剂治疗的成年活动性 PsA 并且伴随有复发性严重感染的患者 | ||
2 | 起始使用 OSM 优于 TNFi 生物制剂（包括增加严重感染风险的 TNFi 禁忌时） | 强烈推荐 中等等级 |
3 | 起始使用 IL-12/23i 生物制剂治疗优于 TNFi 生物制剂 | 条件性推荐 非常低等级 |
4 | 起始使用 IL-17i 生物制剂治疗优于 TNFi 生物制剂 | 条件性推荐 非常低等级 |
活动性 PsA 患者接种疫苗的治疗建议。
编号 | 推荐意见 | 推荐等级 |
成年活动性 PsA 患者需要接种疫苗 | ||
1 | 灭活疫苗：起始使用生物制剂治疗，并接种灭活疫苗优于推迟起始使用生物制剂治疗去接种灭活疫苗 | 条件性推荐 非常低等级 |
2 | 减毒活疫苗：推迟起始使用生物制剂治疗去接种减毒活疫苗优于起始使用生物制剂治疗，并接种减毒活疫苗 | 条件性推荐 非常低等级 |
活动性 PsA 患者非药物干预的治疗建议。
编号 | 推荐意见 | 推荐等级 |
成年活动性 PsA 患者 | ||
1 | 推荐运动优于非运动 | 条件性推荐 低等级 |
2 | 推荐进行低强度运动 (如太极、瑜伽、游泳) 优于高强度运动（如跑步） | 条件性推荐 非常低等级 |
3 | 推荐物理治疗优于非物理治疗 | 条件性推荐 非常低等级 |
4 | 推荐接受职业治疗优于不接受职业治疗 | 条件性推荐 低等级 |
5 | 推荐超重/肥胖的患者减肥优于不减肥 | 条件性推荐 低等级 |
6 | 推荐采用按摩疗法优于不采用按摩疗法 | 条件性推荐 非常低等级 |
7 | 推荐针灸优于不针灸 | 条件性推荐 非常低等级 |
8 | 推荐戒烟优于不戒烟 | 强烈推荐 中等等级 |
2018ACR/NPF 关于 PsA 指南亮点汇总
1）指南涵盖了各种活动期 PsA 患者（如未接受/接受过治疗的、伴有显著附着点炎、伴有脊柱关节炎或 IBD 等），根据患者特点推荐不同的治疗方案
2）指南推荐治疗策略主要聚焦于多数患者，而非特殊患者。
3）生物制剂可直接用于 PsA 患者的一线治疗，MTX 非一线治疗。
4）一般来说 TNFi 治疗＞IL-17i， IL-17i ＞ IL-12/23i（「＞」表示「优于」）