2018 领星精准医疗案例大赛优秀案例展示(二等奖)——CWES 在胶质瘤的临床应用价值

2019-05-13 16:56 来源:丁香园 作者:
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随着临床全外显子组测序(CWES)被越来越多地应用到胶质瘤的诊治过程中,其临床应用价值也不断地被体现,具体表现在整合诊断、预后预测以及治疗指导这三个方面。

来自华山医院神经肿瘤 MDT 团队的邱天明医生用了 3 例病程差异巨大的复发高级别胶质瘤案例来阐明 CWES 在胶质瘤诊治过程中的价值。该案例在第三届中国医师协会脑胶质瘤专业委员会年会上汇报,并获得 2018 领星精准医疗神经肿瘤 MDT 案例大赛总决赛二等奖。

CWES 的整合诊断价值

Case 1

患者情况:女性,64 岁,总生存期已超过 32 年

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患者疾病进程(点击查看大图)

复发组织病理结果:间变少突胶质细胞瘤 WHO III 级

免疫组化:GFAP(+/-);Olig2(+/-);P53(-);Ki67(灶性 50%+);EMA(-/+);PR(-);SSTR2a(-)H3K27me3(-);CK(-);CD34(血管+);IDH1(+/-);ATRX(+);SMA(梭状细胞-/+);Desmin(-);CD68(+/-);网状染色(网状纤维丰富)

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肿瘤染色体拷贝数图谱

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CWES + Panel 检测结果:IDH 突变型;1p19q 联合缺失;TERT 启动子区突变;MGMT 启动子甲基化阳性(66.25%)

WHO 整合诊断:间变少突胶质细胞瘤(依据 2016 WHO 分级)

分子分型:三阳性瘤


Case 2

患者情况:男性,54 岁,总生存期 5 个月

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患者疾病进程(点击查看大图)

原发灶组织病理:胶质母细胞瘤 WHO IV 级

免疫组化:GFAP(+);Olig2(+);P53(+);ATRX(+);IDH1(-);H3K27me3(+);Neun(-);Ki67(30%+);H3K27M(-);CD20(-);CD2(-)

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肿瘤染色体拷贝数图谱

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原发灶 CWES+ Panel 检测结果:IDH 野生型;1p19q 未联合缺失;TERT 启动子区突变;MGMT 启动子甲基化阴性。

复发灶组织病理:胶质母细胞瘤 WHO IV 级

免疫组化:GFAP(+);Olig2(+);P53(+);ATRX(+);IDH1(-);H3K27me3(+);Neun(-);Ki67(10%+);H3K27M(-);CD34(-)

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肿瘤染色体拷贝数图谱

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复发灶 CWES+ Panel 检测结果:IDH 野生型;1p19q 未联合缺失;TERT 启动子区突变;MGMT 启动子甲基化阴性。

WHO 整合诊断:IDH 野生型 GBM(依据 2016 WHO 分级)

分子分型:TERT 突变瘤;RTKII(经典型)


Case 3

患者情况:男性,21 岁,总生存期已超过 8 个月

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患者疾病进程(点击查看大图)

组织病理:胶质母细胞瘤 WHO IV 级

免疫组化:GFAP(+);Olig2(+);P53(-);Ki67(30%);Neun(-);H3K27me3(-);CD34(-);IDH1(-);ATRX(-);H3K27M(+)

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肿瘤染色体拷贝数图谱

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CWES + Panel 检测结果:IDH 野生型;1p19q 无缺失;TERT 启动子区未突变;MGMT 启动子甲基化阴性(9.52%)

WHO 整合诊断:IDH 野生型 GBM(依据 2016 WHO 分级)

分子分型:三阴性瘤;NOS


由以上三个案例我们可以看出组织病理和分子病理相辅相成,缺一不可。

如果组织病理不明确时,分子病理是诊断的重要依据。例如虽然未见到少突胶质瘤成分,但 1p19q 联合缺失,则高度提示少突胶质细胞成分,而非 WHO IV 级 GBM。

同样的,单有分子病理结果,而无组织病理,也无法进行诊断。如:三阴性胶质瘤(II 级,III 级,IV 级均有可能),IDH 突变型,ATRX 突变型,TP53 突变型,组织病理可能是星形细胞瘤(WHOⅡ-Ⅲ级),也可能为继发胶母(WHOⅣ级)。而当组织病理与分子病理有矛盾时,应充分考虑分子病理结果。


CWES 的预后价值

根据整合诊断结果依照不同的方法进行分型,对预后的预测更精准,更细致。

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依据参考文献对 3 个病例进行的预后预测

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依据参考文献对 3 个病例进行的预后预测

以上这三个案例的分子分型与预后预测的吻合度极高。


CWES 的治疗指导价值

CWES 在指导治疗方面的价值可以分为放化疗、靶向、免疫三个大方向展开。


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CWES 指导治疗 case1

第一例患者术后进行了 TMZ 同步放化疗,虽然后续因肝功能异常未能继续化疗,但目前病情十分稳定。如果未来患者的肿瘤复发了,根据 CWES 检测结果显示,该患者的 PIK3CA 扩增同时突变,可以考虑使用 PI3K 抑制剂或是 mTOR 抑制剂。


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CWES 指导治疗 case2

第二例患者是单 TERT 突变的胶质母细胞瘤患者,预后非常差。在最新的 NCCN 指南(Guidelines Version 2.2018 Central Nervous System Cancers)上,对于高级别胶质母细胞瘤复发患者也是推荐早期进入临床试验的。考虑到该患者的 CWES 检测结果显示有 EGFR 扩增,而华山医院也有针对性开展的 ABT-414 临床试验,若患者后续仍在华山医院接受治疗,可考虑入组该临床试验。但该患者未按照随访计划进行后续治疗,最后的结局也较差。


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CWES 指导治疗 case3

第三例患者是一例三阴性胶质母细胞瘤患者,根据 CWES 结果显示,该患者具有 FGFR3 扩增,因此在之前的治疗方案中,给该患者使用了多靶点的酪氨酸酶抑制剂安罗替尼。目前来看,之前该患者的治疗效果较好,影像学结果显示肿瘤稳定。

近期该患者的病情有复发的迹象,后续根据 CWES 检测结果的其它临床路径推荐,可以尝试 PI3K 抑制剂、mTOR 抑制剂或是 PD-1 抑制剂等。

总结来看,这 3 个案例很好地展示了 CWES 在胶质瘤临床诊治中的价值,但在胶质瘤的临床诊治过程中,也有许多问题值得进一步的思考,例如靶向治疗耐药后的治疗策略调整,影像学上如何更准确地评判肿瘤稳定还是进展,以及针对分型差、预后不佳患者的个体化治疗策略的制定等,这些问题都有待各检测诊断技术的进一步发展以及胶质瘤 MDT 团队的进一步成熟来解决。


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图片来源:领星


编辑: 高薇

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