本文非小说，而是科普文章。是 MORE Health 爱医传递真实案例，因为需要保护患者的私人信息，患者名字为马甲。在世界的每一个地方，都有人在与癌争抗。分享抗癌故事，让更多的人不再恐慌。
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没有人愿意得癌症。但是如果不幸得了癌症，乳腺癌应该是不幸中的小幸运：在美国，乳腺癌的 5 年生存率有 90.2%，在中国，这数据也不算太差，有 83.2%。当然，要达到这样的生存率，首要条件就是要积极治疗。
87 年版电视连续剧《红楼梦》「黛玉」扮演者陈晓旭，从发现得了乳腺癌到去世，只有一年左右的时间，红消香断如此迅速，一个重要的原因就是没有积极治疗。
一般人得了乳腺癌，如果只是采取保守治疗的方式，仅仅是对身体进行调理，5 年生存率会有多少呢？20%！这也是 100 年前医疗水平所能达到的生存率。如果只是手术而没有后续的治疗，那也只有 60% 左右。
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乳腺癌虽然有比较好的治疗办法，但并非每一种乳腺癌预后都一样。有一种乳腺癌，叫三阴性乳腺癌，预后就不太好。
在这类患者的癌细胞表面，检测不到三个比较重要的蛋白：ER（雌激素受体）、 PR（黄体酮受体）、HER2。因为这个三个蛋白的检查结果都是阴性，所以这种乳腺癌就叫三阴性乳腺癌。
这三个蛋白为什么重要？因为是对癌症治疗的靶点：如果是 ER 阳性的癌症，可以使用抗雌激素治疗；如果是 HER2 阳性的癌症，则可以使用针对这个蛋白的靶向治疗，比如赫赛汀。
如果没有这些靶点，这些治疗手段就通通不能用！正因为如此，三阴性乳腺癌的 5 年生存率在美国也只有 77%。
如果乳腺癌是学校里的一个班级，那三阴性乳腺癌就是学渣，生存率拉了全班的后腿。
所以，如果是乳腺癌，最好别是三阴性。但是，大约 15～20% 的乳腺癌患者，属于三阴性乳腺癌。
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很不巧，音女士就是三阴性乳腺癌。
2018 年 5 月，音女士自己发现了左边乳房上有个硬块，大小 2*1 厘米，可以活动，没有发热、疼痛，乳头也没有奇怪的分泌物。
音女士随即到医院进行了一系列检查，乳癌 MR、钼靶、超声检查发现左乳有结节和病变，左乳淋巴结有增大现象，腋窝未见淋巴异常；腹部超声、胸部 CT 检查，心、肺、肝脏、胆、胰腺、脾脏等器官都没有发现什么问题。
投票调查一下，您觉得这些检查之后就能确诊音女士为乳腺癌吗？
小结：做了这些检查，根据检查结果只能怀疑音女士有乳腺癌！到底是乳腺癌还是其他的良性病变，其实需要做穿刺活检才能确认。一个好消息是，因为除了乳腺及附近的淋巴之外，其他的器官没有看到有什么问题，所以即便确诊是乳腺癌，那也不会是晚期的乳腺癌。
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5 月 18 日，音女士进行了手术，切除了左乳肿物，并对左腋窝、前哨淋巴结进行了活检，对左腋窝淋巴结进行了清扫手术。
术后，医院对手术切下的组织进行了病理检查，鉴定为侵润性癌变，同时也发现手术切除很干净，切除边缘没有癌变细胞，腋窝淋巴结也没有发现癌变细胞，只是在左乳的一个前哨淋巴结里看到侵入的癌细胞。
免疫组化的结果，是 ER(-)，PR(-)，HER2(-)，三个指标都是阴性。乳腺球蛋白为阳性，可以认为乳腺就是癌症的原发位。至此，根据术后病理和免疫组化检查的结果，才能确诊音女士是三阴性乳腺癌。
5 月 28 日，音女士接受了第一次 EC 化疗（表柔比星+环磷酰胺+奥诺先）。两天后，因为手术伤口愈合良好，其他身体状况也良好，音女士出院了。
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三阴性乳腺癌是虽然是学渣，但是不能怪这毛病本身，要怪只能怪过去这几十年都没有什么特殊有效的新药，来专门对付这种乳腺癌。
没有新药，治疗经验就变得很重要，一个优化的治疗方案，可以让治疗效果达到学霸的级别。
为了获得较好的治疗指导，主治医生给音女士推荐了 MORE Health 爱医传递。在 MORE Health 爱医传递的安排下，两位美国乳腺癌专家、一位胸部肿瘤药物专家和一位放射肿瘤专家组成的团队为音女士做了远程多学科会诊，四位专家从不同的角度对音女士的病情和治疗做出了点评，回答了音女士和国内主治医生关心的问题，提出了宝贵的治疗建议。
国外的乳腺癌检查操作程序是否有区别？
Dr. Simon Powell: 我们在美国的临床治疗实践中，会对乳腺可疑病变进行细针活检，如果发现是三阴性乳腺癌，通常会给予新辅助化疗，也就是在手术前就带瘤进行化疗。患者对初始化疗的反应，有高度预后性，也决定了手术后额外需要进行的治疗。
患者的病理报告里，缺少我们通常希望看到的一些细节：乳房组织中是否能看到癌细胞对淋巴、血管的侵入（LVI）？那枚受影响的前哨淋巴结里的转移病灶大小是多少？在音女士同年龄段的女性中，如果像她一样是左乳内下象限的 T2 肿瘤，一但有 LVI，放疗就需要考虑覆盖乳房外的内乳淋巴结。 如果只有一枚受影响的淋巴结而无很高的肿瘤负荷，那么通常只进行 SLNB（前哨淋巴结活检），而不用 ALND（腋窝淋巴结清扫术），这样可以减少淋巴水肿的风险。即使腋窝淋巴结需要清扫，腋窝淋巴结转移病灶的大小，也决定是否对腋窝和锁骨上淋巴结进行放疗。
目前的治疗是否合理？
Dr. Bob Li: 患者已经做了充分的手术治疗，并且已经开始了基于蒽环类药物（表柔比星）的 EC 化疗方案。根据国际治疗标准，对于淋巴结阳性的三阴早期乳腺癌，辅助化疗有助于减少癌症复发，并最大限度地提高治愈的机会。为了获得最佳结果，应采取蒽环类药物和紫杉烷的联合治疗。因此，EC 方案肯定是合适的，在完成 4 个周期的 EC 方案之后，应该接着每周进行紫杉烷治疗，持续 12 周 [1]。
Dr. Pedram Razavi: 辅助化疗的目标应该是通过根除微转移病变来尽可能减少复发的风险，以便最大限度地提高治愈的机会。在标准化疗中加入卡铂，是一个非常不错的方案。目前有 3 项有关新辅助治疗的大型临床试验，CALGB‐40603 [2]，GeparSixto [3] 和 BrighTNess [4], 这些试验的结果显示：在三阴性乳腺癌的标准化蒽环类和紫杉烷类化疗中，加入卡铂治疗可以让更高比例的患者获得病理上的完全缓解。当然了，这些临床试验的考察终点不是复发，而且都是手术前的新辅助治疗，关于术后的辅助治疗的临床评估还在进行，但是根据新辅助治疗的经验，我们建议从第五个化疗周期开始，在紫杉醇治疗的同时给予卡铂。 我们建议卡铂的时间曲线下面积 (AUC) 为 6 mg / mL/ min，每 3 周一次，共 4 个周期。紫杉醇每周一次，剂量为 80 mg / m2 ，紫杉醇/卡铂治疗的总持续时间为 12 周。
因为患者很年轻，现在病情也处于早期，所以卡铂治疗很关键，因为这是获得治愈的一个机会。
国内医生推荐 5 次化疗后，要进行放疗，请问放疗专家有无放疗的建议？是否需要质子治疗？
Dr. Bob Li: 为了最大限度地控制局部的病灶，在完成化疗后，进行辅助性乳腺放疗也是合理的。
Dr. Simon Powell: 紫杉醇治疗结束后，可以休息大约 3 周的时间，然后开始放疗 。
关于质子治疗，目前正在研究对乳房、胸壁和区域淋巴结的全面照射的效果，有一项大型的随机临床试验正在比较质子治疗和 X 射线治疗，但是两种治疗目前都有一个问题：对心肺的迟发毒性。 对此，我们都使用深吸气－屏气（DIBH）的方法来降低对心脏的放射强度，减少毒性。
从剂量学的数据看，心脏所暴露的辐射剂量，确实在质子治疗的时候会少一些，但是暴露剂量的减少是否确实能转化成心脏毒性的减少？目前还没有长期的临床证据来支持，同时也还没有证据表明质子治疗会提供更好的疾病控制。因此，建议患者接受放疗即可。
基因检测 BRCA 为阳性，是否可以使用奥拉帕尼？根据其他基因检测的结果，是否可以用什么新药呢？
音女士做了二代测序 BRCA1/2 基因突变检查，在 BRCA2 基因上发现了一些突变。在网上查询资料，看到有 BRCA 突变的患者可以使用 PARP 抑制剂奥拉帕尼来治疗。
那音女士的情况是否也可以从这个治疗获益呢？
Dr. Pedram Razavi 医生：音女士检查报告中的 BRCA2 突变（c.5785A> G 和 c.7397C> T），是非致病的，报告中也标注为「良性」。
Dr. Simon Powell: 音女士并不是「BRCA 阳性」，她所携带的 BRCA2 基因突变，只是属于中常见的基因多态性。
目前 FDA 批准的奥拉帕尼在乳腺癌中的适应证，有这样几个条件：有远端转移（晚期）；HER2 阴性；已经使用过化疗。 即使音女士是 BRCA 阳性，因为目前还不是晚期，只是需要手术后辅助治疗，这目前还不是奥拉帕尼的适应证。
Dr. Pedram Razavi：音女士的肿瘤测序结果还显示了两个体细胞基因改变：TP53 突变和 EGFR 扩增。TP53 突变是三阴乳腺癌的标志，超过 90% 的这类肿瘤都有。这突变通常与更具侵袭性的乳腺癌相关，但是目前没有直接的治疗指导意义。 EGFR 扩增在三阴乳腺癌中并不常见，我们最近对基于 1918 个肿瘤的分析发现，EGFR 扩增仅在<3% 的三阴乳腺癌中可见。 遗憾的是，目前 EGFR 扩增在三阴乳腺癌的临床意义尚不清楚。
有资料显示，美国有 Tecentriq 用于三阴乳腺癌的研究，对延长生存时间有很好的临床意义，是否可以使用？
Tecentriq（T 药）是 PD‐L1 抗体，属于免疫治疗，目前尚未正式批准 PD-1 或者 PD‐L1 抗体用于治疗三阴性乳腺癌。
有临床试验发现，免疫治疗在一些三阴乳腺癌的治疗中有效，比如在 Keynote-086 临床试验中，PD-1 抗体 K 药对晚期有转移的三阴乳腺癌患者进行治疗，如果患者属于 PD-L1 表达阳性，那 K 药作为一线治疗能获得 23% 的客观缓解率。对于 T 药，有一个 I 期的临床试验，发现接受 T 药治疗的患者，如果治疗有效，效果就特别好，100% 都能生存超过一年，相比之下，治疗无效的患者一年生存率只有 38%。但是，平均只有 10% 的三阴乳腺癌患者对 T 药治疗有效。
需要指出的是，上面这两个 K 药和 T 药的临床试验，治疗的都是晚期有转移的三阴乳腺癌。音女士并没有远端转移，癌细胞只是侵入了乳腺附近的淋巴结，所以她不是晚期患者，目前并没有数据支持这些药物在早期患者中是否疗效就比放化疗好，所以音女士还是应该按着目前的方案进行治疗。
音女士做了几个跟免疫治疗相关的检查，发现属于肿瘤突变负荷低，微卫星稳定，但是，肿瘤细胞表达 PD－L1 的比例超过 50%。根据 PD－L1 的表达指标，预期 PD-1/PD-L1 抗体治疗的效果会比较好，所以如果今后万一病情复发，免疫治疗是值得考虑的。在最新揭晓的 IMpassion130 三期临床试验中，T 药联合白蛋白结合型紫杉醇（Abraxane)，在 PD-L1 高表达的晚期三阴乳腺癌中获得了 77.8% 的客观缓解率，这可以作为今后治疗的参考。
目前是否有 CART 治疗乳腺癌的经验？
CART 这类免疫细胞治疗，目前只是获得 FDA 批准，用来治疗某些白血病和淋巴癌，并不适用于乳腺癌。
血栓的存在对第 5 周期的化疗用药是否有影响？
到 7 月份，音女士的化疗到了第五个周期，但是因为出现了血栓，所以有此疑问。
Dr. Pedram Razavi: 没有影响，如果 DVT（深静脉血栓形成）得到妥善治疗，它不应该影响化疗过程。上肢 DVT 常见于利用中央输液导管进行治疗的癌症患者。通常，如果临床上需要用此治疗，只要导管功能和定位良好，是不需要移除的。建议用抗凝疗法来治疗近端上肢 DVT，以降低肺栓塞的风险。
目前患者正在服用抗凝药物：利伐沙班片（拜瑞妥）及威利坦片，预计需服用一个月，如果第 5 周期化疗需要用卡铂，能否同时服用抗凝药？
Dr. Pedram Razavi: 患者已经出现右锁骨下和右颈内静脉 DVT，诱因跟导管有关。我完全赞同使用抗凝剂来治疗这种近端上肢 DVT，目的是缓解急性症状并降低肺栓塞的风险。治疗的最佳持续时间尚不清楚，可以参考美国 ACCP 指南，建议持续使用抗凝剂，只要没有抗凝的禁忌症并且中央输液导管位置良好。预计患者将在<12 周内完成化疗，化疗之后患者体内应该没有癌变了，但是我建议在移除导管并完成化疗后，仍然继续 4‐6 周的抗凝治疗。
关于治疗需要的中央输液导管，只要导管运转顺利、固定得比较好，就不需要因上肢 DVT 而频繁移除。但是，一旦化疗完成，或有静脉炎或感染的证据，则应移除中央输液导管。在移除导管后，症状通常会迅速消退。
我强烈建议停用威利坦片，它可能与利伐沙班相互作用并增加出血风险。威利坦片其实是马栗种子的提取物，有利尿作用，可能使卡铂的药物剂量受到影响，给治疗带来负面影响。此外，利伐沙班有很多药物相互作用，患者的主诊医生需要仔细检查她目前所使用的药物，以确保它们不与利伐沙班有相互作用。患者的化疗应该按计划继续进行，抗凝治疗不应影响她的辅助化疗疗程。特别需要注意的是，患者在接受同步化疗和抗凝治疗时，出血的风险较高。具体而言，她可能在接受紫杉醇和卡铂的治疗的时候，出现血小板减少症或肾功能损害。因此，她需要接受密切的临床和实验室监测，以评估接受同步化疗和抗凝治疗时出血的风险。如果出现肾或肝功能减退或血小板计数减少，应根据指南调整利伐沙班的剂量或停用。
总之，主诊医师必须仔细权衡抗凝治疗的益处和出血的风险，如果出血风险超过潜在的治疗益处，那就需要停止抗凝治疗。
Dr. Bob Li: 我同意 Razavi 博士的观点。 DVT 应该用抗凝充分治疗，利伐沙班是适合的药物。化疗可同时进行，同时密切监测血小板计数，肝功能和肾功能等。
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从音女士的经历，我们应该领悟到两点：
1. 癌症太复杂，不是一种单纯的病，连乳腺癌都不是一个病。
2. 患者或家人往往会抛出这样的问题：「医生，我（的亲戚）得了乳腺癌，有什么新药？」这种太朦胧的问题绝对不会得到有价值的回答。
癌症的治疗是一门科学，已经进入了个性化的时代，怎样才能获得最好的治疗？需要根据患者个人的详细情况，也需要根据治疗的数据和经验。
音女士的治疗在顺利进行，希望在中美两国医生的帮助下，音女士能够完成手术后的辅助治疗，也希望在彻底治疗后，癌症不再复发。