生物制剂的应用以及达标治疗 RA 在风湿病治疗进展中具有里程碑的意义。如何更安全地高效治疗 RA 是我们共同关心的话题。
2018 年亚太风湿病学学会联盟（2018APLAR）年会上更新了类风湿关节炎（RA）指南，指南包括 16 条推荐，其中有 10 条建议与 RA 治疗的安全性相关。
1. 严密监测治疗相关毒性
高疾病活动度患者可考虑 csDMARDs 联合治疗，但要严密监测治疗相关的毒性（见指南推荐 3）。
所有接受靶向治疗的 RA 患者，都应严密监测治疗相关毒性的不良反应（见指南推荐 9）。
2. 启动治疗前加大筛查
启动靶向治疗之前，要评估患者是否存在活动性感染、是否有淋巴细胞增生性疾病、皮肤肿瘤、疫苗接种、怀孕等情况（见指南推荐 4）。
3. 结核和肝炎问题
启动靶向治疗前，所有患者要筛查是否存在如结核杆菌 (TB)、乙型肝炎病毒 (HBV)、丙型肝炎病毒 (HCV) 的感染，对存在活动性或潜伏性上述感染的患者应接受相应治疗（见指南推荐 5）。
2015 年 ACR 指南也明确规定，生物制剂使用前需要严格的结核筛查，减少潜伏期结核的恶化。首先进行使用 TST 或 IGRA 进行结核筛查，阴性者暂不考虑结核；阳性者则进行胸片筛查，胸片筛查阳性者进行痰 ( 或支气管肺泡灌洗液) 培养或涂片筛查抗酸杆菌；如胸片筛查阴性，则考虑为潜伏结核，应用免疫抑制剂前需完成至少 1 个月针对潜伏结核治疗。
Jasvinder A. Singh, et al. ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY. 2016, 68(1):1-26
对既往有结核或潜伏性结核的 RA 患者，靶向治疗优选非单抗类 TNF 抑制剂（见指南推荐 10）。
对合并 HBV 感染的 RA 患者，除利妥昔单抗外其他靶向治疗均可使用（见指南推荐 11）。
4. 疫苗接种问题
在靶向治疗开始前进行疫苗接种；靶向治疗期间禁止接种活疫苗；可接种肺炎球菌和流感疫苗；HBV、HPV 和脑膜炎球菌的疫苗在合适的时机下可以接种（见指南推荐 6）。
5. 癌症的问题
肿瘤和癌症也是大家非常关心的问题，最近的一篇权威研究来自于瑞典 ARTIS& 丹麦 DANBIO 数据库分析，共纳入 2001-2011 年间共 8,703 名 SpA 患者，分析发现生物制剂不会增加 SpA 患者出现 6 种常见肿瘤，即前列腺癌、肺癌、结直肠癌、淋巴瘤、乳腺癌、黑色素瘤的风险。
Hellgren K, et al. Ann Rheum Dis, 2017, 76(1) : 105-111
对既往患有实体癌并接受治疗的 RA 患者，靶向治疗需谨慎使用（见指南推荐 14）。
6. 围手术期问题
对接受外科手术治疗的 RA 患者，推荐暂停使用靶向治疗，待伤口愈合良好再恢复使用（见指南推荐 15）。
2017 年 ACR 与美国髋膝关节外科医师协会 (AAHKS) 基于现有证据制定了因风湿病需接受全髋关节置换 (THA) 和全膝关节置换 (TKA) 的患者围手术期抗风湿药物使用管理指南，规定的围手术期生物制剂的安全使用规范。指南中指出生物制剂需要在手术前停用，并在用药周期的末尾开展手术；手术后至少 14 天，在无刀口愈合、手术部位感染或全身感染问题时方可恢复使用；在依那西普停用第 2 周安排手术日程。
Goodman SM, et al. Arthritis & Rheumatology. 2017; 69 (8): 1111-1124
7. 妊娠期的问题
对于确诊 RA 的妊娠患者，如果病情不能控制，可考虑继续 TNF 抑制剂的治疗（见指南推荐 16）。
2016 年由英国风湿病学会 (BSR) 和英国风湿病卫生专业人员协会 (BHPR) 发布了妊娠期和哺乳期处方用药指南，这一版指南更严格。分别规定了传统抗风湿药物、生物制剂、镇痛药及其它药物在妊娠期和哺乳期的应用。
妊娠期和哺乳期传统抗风湿药物用药指南
妊娠期和哺乳期生物制剂用药指南
妊娠期和哺乳期镇痛药及其它药物用药指南
Julia Flint, et al. Rheumatology, 2016; 55: 1693-1697