2018 EULAR 关于炎性关节病和骨关节炎疼痛管理的最新指南推荐

2018-10-31 18:30 来源:丁香园 作者:
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2018 年 5 月,欧洲抗风湿病联盟(European League Against Rheumatism,EULAR)发布了炎性关节病(IA)和骨关节炎(OA)患者的疼痛管理推荐。

疼痛是炎性关节病(inflammatory arthritis,IA)和骨关节炎(osteoarthritis,OA)的主要症状,此次推荐主要针对 IA 和 OA 患者疼痛的管理提出指导建议,内容涉及疼痛评估,患者自我管理教育,体育锻炼指导,体重管理,睡眠管理,药物治疗等。

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此推荐意见由来自 12 个国家的 18 名成员的多学科专家组制订。专家进行了系统性的文献回顾,评价多种治疗方式疗效的证据。在最初识别的 2914 项研究中,有 186 项符合入选标准。

基于文献回顾,此推荐提出了包括患者应接受睡眠干预、矫正术、体重管理、药物治疗及针对关节的疼痛治疗的建议,和基于专家意见的额外推荐意见阐述了在评估患者时应考虑的方面和向患者提供个体化管理计划。该推荐还强调了采用以患者为中心、从生理心理社会学角度思考的重要性,以充分、全面地了解 IA 和 OA 发病机理,并能够区分局限性和泛发性疼痛。

这些推荐意见被发表在 2018 年 5 月的《The Annals of Rheumatic Diseases》上。

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推荐管理图示 

总体原则

  • 评估和治疗过程中应以患者为中心的基本框架作为指导;

  • 医疗专员应知晓任何一种疼痛都是受到生理、精神和社会因素相互影响的,包含但不仅限于疼痛程度、外周(炎症和关节损伤)和中枢神经生理过程、生理功能(残疾)、身体恢复能力和忍耐力(情绪、认知、行为、生活方式)、社会因素(工作,帮助,特殊设施和经济状况)、睡眠质量、肥胖程度和其它健康危险因素(如吸烟、酗酒);

  • 医疗专员应该对 IA 和 OA 的疾病进程、治疗和预后有基本了解;

  • 医疗专员应能辨别局部和全身疼痛,并知晓这两种疼痛可以并存。

10 项推荐

1、医疗专员对患者的疼痛评估应包含以下几方面(评估的简要或是详尽取决于患者访视时长、是第一次或是定期访视和患者的需求):

  • 日常生活中患者的需求,对疼痛管理和日常重要事项的偏好,以及患者的价值观和生活目标;

  • 患者疼痛的特征,包括疼痛严重程度、类型、范围和性质;

  • 既往和目前接受的疼痛治疗方案及疗效;

  • 患者目前关节炎性程度和损伤情况,以及是否接受了充分治疗;

  • 其它需要注意的患者相关情况:
    A. 疼痛相关残疾的性质和程度;
    B. 疼痛和疼痛相关残疾的信念和情感;
    C. 与疼痛相关的社会影响及其后果;
    D. 睡眠障碍;
    E. 肥胖。

2、需为患者制定以减轻日常生活中疼痛和疼痛相关痛苦、改善由于疼痛而受限的关节功能和参与度为目标的个体化疼痛管理方案。这一方案是由患者需求、医疗专员的评估和循证治疗方法为基础在医患共同商议下所决定的。

3、患者教育。

  • 所有患者都应得到:
    A. 教育资料(如鼓励患者保持积极心态及睡眠保健指南等内容的宣传册或网上资源链接);
    B. 医疗专员对患者的心理健康教育;
    C. 在线或面对面对自我管理的教育。

4、若有指征,患者应接受体育活动和锻炼。

  • 医疗专员和患者共同商议患者是否需要进行活动或有指导的体育锻炼及多学科综合治疗;

  • 若患者不能自行进行体育活动和锻炼,需考虑接受理疗医师为其量身定制个体化的分级体育锻炼或力量训练;

  • 若患者存在一些精神社会因素如害怕运动、由于残疾造成的灾难性认知或久坐不动的生活方式等,需考虑进行多学科综合治疗,包括认知行为治疗。

5、若有指征,患者应接受矫形器治疗。

  • 若疼痛妨碍患者日常生活,可以考虑使用矫形器(如夹板、背带、手套、袖子、鞋垫和鞋子)、日常帮助装置(如开瓶器)、辅助装备(如拐杖或滑轮)或人体工学设备(在家或办公室)。若患者需要使用辅助装备,考虑将患者转诊至专业治疗师,以为患者提供装备的正确使用方法和人体工学原理的教育,评估使用矫形器或辅助装备的必要性,提供如何获得、安装和使用辅助装备,以及推荐装备制作专家,如矫形鞋鞋匠。

6、若有指征,患者应接受心理或社会学干预。

  • 若社会或心理因素干扰了患者的疼痛管理和功能状态,根据影响的严重程度可考虑为患者提供社会和心理支持或接受心理学家、社会工作者、自我管理支持组织、CBT 或多学科治疗;

  • 若患者存在精神机能障碍(如抑郁和焦虑),应与患者和其主要护理医师商榷治疗方案。

7、若有指征,患者应接受睡眠干预。

  • 若患者出现睡眠障碍,应询问原因(如疼痛、持续担心、睡眠习惯差)并提供良好睡眠卫生的基础教育;

  • 若仍存在(严重)睡眠障碍,应提供医师或治疗项目帮助其恢复规律睡眠,或就诊于专门的睡眠诊所。

8、若有指征,患者应接受体重管理。

  • 若患者肥胖,应向患者解释肥胖可导致疼痛和残疾。与患者共同商讨可行的体重管理方案,或接受合适且专业的体重管理方法,如咨询营养师、心理医生,及社区生活方式指导服务或就诊于减肥诊所、行外科手术治疗。

9、根据近期治疗推荐,对有指征的患者,应接受药物和关节疼痛特异性治疗。

  • 询问患者正在使用的处方和非处方缓解疼痛药物,包括顺势疗法药物,并确保患者安全合理(无超量)服用药物。如有用药顾虑或需进行额外的药物治疗,需进一步咨询医师。

10、若有指征,患者需接受多学科综合治疗。

  • 若患者需要进行多方面的治疗选择,如同时存在心理困扰和不良生活方式,或单一疗法效果不佳时,可考虑进行多学科综合治疗。

(* 根据讨论小组的专家意见总结而出各项推荐意见应用时需要考虑的具体事项。)

表 2018 EULAR 推荐:炎性关节病和骨关节炎患者疼痛的管理

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编辑: 高薇

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