菲凡医讯 | 真实世界研究之「百炼成钢」

真实世界临床研究 C 位出道，大局已定，大家奔走相告吧！

我国从 2004 年发起慢性病前瞻性研究，到 2015 年我国癌症统计数据登上世界殿堂级学术期刊 CA（IF：144.8），这些都是开展真实世界临床研究的典型案例，真实世界数据研究已成为我国临床研究里程碑 ¹。

那么，真实世界临床研究 C 位出道背后秘密到底是什么呢？

简明扼要版：

1. 真实世界临床研究成为临床研究的核心证据来源；

2. 真实世界临床研究可以帮助解决临床研究的实际疗效问题；

3. 真实世界临床研究实施存在「窘境」。

RWS 研究有望成为临床研究的核心证据来源

真实世界研究 (real world study，RWS；real world research，RWR) 是近年来兴起的一种新的临床研究理念，也称之为比较效果研究 (comparative effectiveness research，CER)。RWS 研究起源于实用性的临床试验，是指在较大样本量（覆盖具有代表性的更广大受试者）的基础上，根据患者的实际病情和意愿采取的非随机、开放性、不使用安慰剂的研究，并开展长期评价，重点关注有意义的结局指标，以进一步评价干预措施的外部有效性和安全性 ²。RWS 研究结论可直接推之于临床实践。

RWS 研究涵盖范围较广，除可用于治疗性研究，亦可用于诊断、预后、病因等方面，代表了一种新的研究方向，是多种不同类型研究的集合，以患者为中心是其研究设计理念。RWS 研究能够满足当前人们对健康的需求以及符合临床研究发展新趋势。

真实世界研究概念

真实世界研究：与传统临床研究的区别不是研究设计方法、而是研究数据获取的环境 

• 强调数据来自真实世界，即真实医疗环境 (Derived outside typical clinical research settings)

• 数据产生和收集过程与实际医疗环境保持较好的统一 

• 联合多学科方法和技术（临床/药物流行病学、生物统计学、循证医学和卫生经济学等）

反映：患者真实医疗环境下诊疗过程和健康状况

RWS 研究真正回应临床研究的实际疗效问题

目前的临床研究现状一：严格的实用性随机对照试验（RCT）纳入人群限制较多，用药条件控制严格，使得研究结果的内部真实性较高，外部真实性却较差，研究结果的实际应用推广受限等问题；

现状二：医师、患者和卫生决策者急需科学且全面的医疗决策证据，除理论疗效外，还需要知道真实医疗环境中的实际疗效。

在临床研究的大背景下，国内外在实用性 RCT 的基础上，提出了真实世界研究的概念和方法，例如为应对其高卫生投入、低卫生绩效的难堪局面，美国卫生和公共事业部于 2009 年下半年提出要求新医疗产品在被广泛使用或在老年医疗保险（Medicare）支付医疗费用前，要具有同现有医疗手段效益比较的证据 3-4。

RWS 研究最初主要用于对药物临床不良反应的监测，之后逐渐发展到对上市药物有效性和安全性再评价以及临床干预措施的评价，主要是在不限定临床干预措施的情况下研究其效果。所以 RWS 研究能够帮助我们解决临床真实世界的复杂性。

2009 年下半年，美国卫生和公共事业部要求新医疗产品在被广泛使用或在老年医疗保险（Medicare）支付医疗费用前，要具有同现有医疗手段效益比较的证据。

美国应对其高卫生投入、低卫生绩效的难堪局面

RWS 研究同样面临临床研究的千锤百炼考验

RWS 研究更贴近真实临床，对安全性和有效性的评价具有天生的优势，所谓人无完人，RWS 研究在实施过程中也存在一些问题 ^5-6：

• 资金来源方面：RWS 研究不是以药品为中心，而是以患者为中心，药企投入意愿不强；

• 方案设计方面：RWS 研究需要从临床中提出真实问题，同时还要做出顶层研究设计；

• 样本数量方面：RWS 研究样本量大，还有多中心事件，收集数据难度高，工作量庞大；

• 技术处理方面：RWS 研究需要极完备的电子信息系统支持以及大量技术人员支撑；

• 数据分析方面：RWS 研究数据异质性强，对统计方法和解读的要求比传统研究更高；

• 证据等级方面：RWS 多属于回顾性分析或事后分析，研究证据等级受到挑战；

• 伦理处理方面：RWS 研究面临一些伦理问题，如申请知情同意会影响研究的客观性；

• 人员意识方面：RWS 研究主体医疗人员的研究意识和方法学培训有待进一步提高。

  
  

临床研究证据级别金字塔 ⁷

面对这些问题，虽然 RWS 研究似乎显得举步维艰，但是还是为改进临床研究提供有价值的科学证据。RWS 研究是如何做到「披荆斩棘」，真正解决临床问题，敬请期待下期。

相关文献

1.http://www.sohu.com/a/146855053_220270

2. 曹越，等. Med J Chin PAP，2017；28（4）：400-403

3.http://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_reform_in_the_United_States

4.http://www.archiedunlop.com/2012/09/30/health-insurance-toolbars/

5.https://www.prnasia.com/story/187294-1.shtml

6.http://www.360doc.com/content/16/0922/22/13888283_592889531.shtml

7.https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/