肺癌 PD-1 免疫治疗病例分享

2018-09-10 16:30 来源:丁香园 作者:钱磊,肿瘤科
字体大小
- | +

案例亮点:熟练应用精准医疗相关技术手段全面指导患者的用药方案,包括药物选择、疗效预测、肿瘤监测及耐药预测

病例简介

71 岁男性,2015 年 7 月患者体检经肺 CT 提示双肺多发结节;2017 年 5 月复查 PET/CT 结果显示:右肺肺癌,肺门/纵隔淋巴结转移,肋骨、胸椎、骶骨多发骨转移。此外,患者还伴有高血压病 2 级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2 型糖尿病。

2017 年 6 月 6 日患者外院行胸腔镜下右肺上叶部分切除术;2017 年 6 月 26 日对转移癌致使骨破坏明显的第 7 胸椎行胸 7 椎体球囊撑开椎体成形术。


胸 7 椎体球囊撑开椎体成形术

患者特点:高龄、合并基础疾病、对化疗排斥

术后病理

肺中-低分化腺癌;骨转移性腺癌

免疫组化结果

1. 肺部肿瘤免疫组化:
ALK-VentanaD5F3(-),ALK-Neg(-),BRAF-V600E(-),Her-2(-),ROS1(2+),C-MET(2+),EGFR(3+);

2. 骨转移灶免疫组化:
MLH1(+20%,中),MSH2(+5%,中),MSH6(+5%,中),无 dMMR。

3.PD-L1 表达检测:
骨转移灶 PD-L1 表达:肿瘤 15%+,炎细胞 20%+
肺原发灶 PD-L1 表达:肿瘤 10%+,炎细胞 70%+

cWES 结果

1.  肺组织 cWES 结果显示:EGFR、ALK、ROS-1 阴性;错配修复基因 MSH6 缺失;

2.  外周血 cWES 结果显示 bTMB 高;

3. Indels 数目和比例较文献报道肿瘤一般水平显著增高。

注:Indels = insertion+deletion(插入突变+缺失突变);Indel 会产生新的开放阅读框,产生比 SNP 更强免疫原性新抗原,在免疫调节点阻断剂的作用下更易激活免疫系统,是 PD-1 疗效预测的新指标。

4.  可能导致免疫检查点抑制剂用药后肿瘤超进展的基因均正常,使用 PD-1 发生超进展的风险低。

5.  可能导致免疫检查点抑制剂耐药的主要基因 PTEN 正常,使用 PD-1 发生耐药的风险低。

结论

患者有较大可能从免疫检查点抑制剂治疗中获益,且用药后肿瘤超进展或耐药风险低。

用药

患者于 2017 年 7 月开始接受免疫治疗:Pembrolizumab 200 mg,每 21 天一次。

肿瘤监测


治疗前后的 PET/CT 结果显示,肿瘤增大。但根据患者外周血 ctDNA 丰度来看,用药后 ctDNA 丰度迅速下降,仍可考虑 PD-1 治疗有效。ctDNA 监测是识别假进展的有效方法。

药物疗效

自 2017 年 7 月开始,患者至今一共完成 14 疗程治疗,疗效评价:SD,PFS:超过 11 个月。

案例小结

• 预测疗效、避免超进展、识别假进展,是免疫治疗前后需要重点关注问题,而全外显子测序能为免疫精准诊疗提供相关的关键分子病理信息;
• PD-L1 作为疗效指标作用有限,需综合考量 MSI/MMR 、TMB、以及新兴的 Indels 等指标;
• ctDNA 监测是提供识别假进展的有效方法。

编辑: 高薇

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论