编者按
2017 年 9 月，广州南方医科大学南方医院薛耀明教授牵头的一项研究发表于 Journal of Diabetes[1]。该研究证实，对于口服降糖药（OAD）疗效欠佳的 2 型糖尿病（T2DM）患者，采用甘精胰岛素联合西格列汀方案较预混胰岛素方案控糖疗效相当，且血糖波动更小、低血糖和体重增加风险更低。为帮助临床医生更好地了解该项新研究，《国际糖尿病》对主要研究者薛教授进行了专访。现撷取精华内容，以飨读者。
研究概述
该随机、对照临床研究旨在 OADs 疗效欠佳（HbA1c7%～9%）的 T2DM 患者中比较甘精胰岛素一天一次联合西格列汀方案与预混门冬胰岛素 30 一天两次方案的有效性和安全性。65 例 T2DM 患者以 1:1 比例随机分为甘精胰岛素联合西格列汀组（n = 33）或门冬胰岛素 30 组（n = 32），治疗 16 周。
两组患者的基线特征匹配，86% 患者之前接受过两种或三种 OADs 治疗。主要结果包括：
➤两组降低 HbA1c 疗效相当
16 周时，甘精胰岛素联合西格列汀组 HbA1c 自基线降幅为-1.14%，门冬胰岛素 30 组为-0.94%（P = 0.28）。
➤HbA1c 达标率：甘精胰岛素联合西格列汀组优化达标率更佳
16 周时，两组在 HbA1c<7% 达标率方面疗效相当（56.25% vs. 37.5%，P = 0.289），而甘精胰岛素联合西格列汀组 HbA1c ≤ 6.5% 达标率显著更高（43.75% vs. 12.5%，P<0.05）（图 1）。
图 1. HbA1c ≤ 6.5% 达标率：甘精胰岛素联合西格列汀组显著更优
➤血糖波动：甘精胰岛素联合西格列汀组血糖波动更小
自我血糖监测（SMBG）的 7 点血糖谱结果显示，治疗第 8 周和 16 周时，甘精胰岛素联合西格列汀组血糖波动较门冬胰岛素 30 组更小（图 2）。甘精胰岛素联合西格列汀组在平均血糖水平（MPG）、平均血糖标准差（SD）以及平均血糖波动幅度（MAGE）方面均显著更优（P<0.01）。
图 2. 血糖波动：甘精胰岛素联合西格列汀组显著更优
➤体重变化：甘精胰岛素联合西格列汀组显著更优（-0.33 kg vs. 1.65 kg，P<0.05）
➤症状性低血糖发生率：甘精胰岛素联合西格列汀组显著更低（2.85% vs. 13.3%，P<0.01）
➤其他：胰岛素剂量、药物经济学及患者满意度，甘精胰岛素联合西格列汀组均更优
研究结束时，甘精胰岛素联合西格列汀组平均胰岛素剂量为 21 IU/d，明显低于门冬胰岛素 30 组的 58 IU/d。排除常规血糖检测费用，两组每月每患者总费用分别为 570 RMB 和 649 RMB。从 OADs 转为胰岛素治疗，甘精胰岛素联合西格列汀组患者治疗满意度显著更高，DTSQ 评分分别为 89.10 vs. 76.26（P<0.05）。
该研究证实，对于 OADs 疗效欠佳的 T2DM 患者，甘精胰岛素联合西格列汀是一种安全有效的治疗方案。与预混胰岛素方案相比，其控糖疗效相当，且血糖控制更平稳，低血糖风险更低，体重增加更少，更具成本效益。
薛耀明教授专访：
1. 甘精胰岛素联合 DPP-4 抑制剂进一步优化 HbA1c 达标率
薛耀明教授：甘精胰岛素可有效降低空腹血糖，在达到「水落船低」效果的基础上，同时联合 DPP-4 抑制剂可进一步降低餐后血糖，因此该组合通过同时有效降低空腹及餐后血糖来显著降低 HbA1c。相比之下，预混胰岛素每日早晚 2 次注射，对于午餐后血糖的控制效果可能没有那么理想。因此，该研究中甘精胰岛素联合西格列汀能更加优质地控糖，表现为 HbA1c ≤ 6.5% 达标率显著更高，这可能是其中一个原因。
2. 探索更优的「一针一片」胰岛素治疗方案
薛耀明教授：预混胰岛素每天 2 次方案在我国是非常常见的一种胰岛素治疗方案，但同时也可能导致体重增加以及血糖波动较大等问题。本研究目的就是要探索一种更为安全有效的胰岛素方案，我们选用基础胰岛素甘精胰岛素控制空腹血糖，从而降低整体基础血糖水平，同时联合 DPP-4 抑制剂控制餐后血糖。该方案的最大特点为「一针一片」，简单方便；而且，我们的研究也证实了该方案体重增加更少，低血糖风险更低，可更加有效地精细调糖。
3. 研究启示：期待更大规模临床研究来验证
薛耀明教授：本研究为单中心随机对照研究（RCT），RCT 需要大量人力物力，工作量巨大，当时受经费所限样本量较小。尽管如此，该研究仍为我们提供了一种更好的降糖思路，能为临床及研究工作提供一定帮助和指导，也期待将来进行大样本、多中心研究来进一步验证该研究结果。
4. 临床经验：根据患者基线 HbA1c 水平选择合适胰岛素方案
薛耀明教授：患者 HbA1c 水平较低，病情较轻时，如本研究的入组患者，使用基础胰岛素每天 1 次联合 1 个口服药就可以实现良好的血糖控制，简单方便。随着患者 HbA1c 水平进一步升高，在空腹血糖达标的前提下，可以联用其他的口服降糖药联合控糖。如果患者病情较重，空腹达标但 HbA1c 仍然不达标，可能需要使用多次胰岛素注射方案。
5. 佐证「水落船低」理论：以控制基础血糖为根本的降糖策略
薛耀明教授：目前公认的「水落船低」理论是指通过基础胰岛素（如甘精胰岛素）有效控制空腹血糖后，整体基础血糖水平下降到比较稳定的状态，餐后血糖也随之降低。甘精胰岛素每天一次用药即可维持全天有效血药浓度，是控制基础血糖的理想选择。我是认可「水落船低」理论的，本研究选用甘精胰岛素联合 DPP-4 抑制剂方案的设计也体现了这种理论，其结果也确实可佐证「水落船低」理论，即以良好的空腹血糖控制为基础，再辅以有效的餐后血糖控制药物，可实现对血糖水平的整体控制。
参考文献
1.Cao Y, et al. J Diabetes. 2017;9:502-509.
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）