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患者病例摘要
患者基本信息：男，48 岁。
会诊诉求：左下肺浸润性低分化腺癌 (T2aN2MO IIIA 期)，伴 EGFR p.L858R 突变。行胸腔镜左下叶肺癌根治术+左侧胸膜粘连烙断术+左 侧肋间神经封闭术一月余，为探讨术后最佳辅助治疗方案开展本次会诊。拟通过本次会诊解决如下关键问题：
1、目前诊断是否准确无误。
2、手术方案选择是否合理。
3、术后如何选择系统辅助治疗。
简要病史
病情发展经过：
患者于 12/6/2017 在医院行胸部 CT 发现：左肺下叶后基底段占位 (3.2*2.9*3.5 cm)，考虑周围型肺癌可能大，建议穿刺活检; 两肺上叶肺气肿、肺大疱; 右肺中叶内侧段、左肺下舌段少量纤维条索灶、盘状肺不张，考虑陈旧性病变可能。遂于 12/14/2017 在硬外麻下行胸腔镜左下叶肺癌根治术+左侧胸膜粘连烙断术+左侧肋间神经封闭术，术程顺利。
术后病理诊断为:(左下) 肺浸润性低分化腺癌，实体型 (90%)，腺泡型 (10%)。IHC:CK (+)、Syn (‐)、CgA (‐)、CD56 (‐)、 P63 (‐)、TTF‐1 (+)、CK5/6 (‐)。支气管切缘未见癌。(第 7 组) 淋巴结可见癌组织 转移 (1/1)。(第 8 组、10 组) 淋巴结未见癌组织转移 (0/1、0/3)。经确诊为左下肺浸润性低分化腺癌 (T2aN2MO IIIA 期)，伴 EGFR p.L858R 突变。患者术后恢复尚可，一般情况良好，术后未进行治疗。
主要治疗
手术史：胸腔镜左下叶肺癌根治术+左侧胸膜粘连烙断术+左侧肋间神经封闭术
放疗史：暂无
化疗史：暂无
对症治疗：对症治疗主要包括术后预防感染、换药等常规治疗，好转后出院。
主要检查
实验室检查：
血常规无显著异常指标。血生化提示血糖略高于正常，肌酐偏高，甘油三酯高于正常值。其余无明显异常。GLU 7.03；Cr 251.8; TG 2.57。尿常规、肿瘤标志物检测均无明显异常。
影像学检查：
PET/CT 结果提示：
1、左下肺癌术后，左肺术区局部气管残端未见代谢活性增高病灶;
2. 左下胸壁术区 2 处片状代谢活性增高灶，考虑术后创伤性改变;
3. 左肺下叶及右肺中叶索条陈旧灶;
4. 双肺尖胸膜下多发肺大泡;
5. 左侧胸腔少量积液;
6. 双侧腮腺及颌下腺对称弥漫性代谢活性增高，考虑功能性摄取，代谢活性较前增高;
7. 右侧三角肌弥漫性代谢活性增高，考虑生理性摄取;
8. 双侧上颌窦炎;
9. 肝右叶 VIII 段斑点状钙化:
10. 双侧腹股沟区代谢活性不高的囊袋状影，考虑腹股沟疝可能;
11. 颈胸腰椎退行性改变;
12. 头部、腹部、盆腔及所包栝的骨髓未见代谢活性增高病灶。
胸部 DR 检测提示：左下肺癌根治术后改变; 右下肺节段性不张可能伴右下肺渗出; 双侧胸腔积液，左侧胸腔引流管留置术后。请结合临床。
基因检测：
肺功能检测结果：
1. 肺通气功能正常
2. 最大自主分钟通气量 (MVV) 正常范围
3.R5 总气道阻力正常范围，R20 中心气道阻力正常范围，X5 周边弹性阻力正常范围，响应频率增高。
会诊专家意见
患者为年轻男性，身体状况良好，接受肺癌手术后病理提示左下肺浸润性低分化腺癌 (T2aN2MO IIIA 期)，我们认为分期分级准确。基因检测提示 EGFR p.L858R 突变。患者手术为求进一步治疗进行本次会诊。我们认为从患者的一般情况以及肺癌的分期分级和基因检测结果，该患者的治疗目标应当是治愈而非延长生存期。
在患者前期的检查中，我们注意到患者从未进行过头颅 MRI 检查，该检查对于排除小的脑部转移十分重要，而是否存在脑部转移将决定下一步的治疗方案，因此建议患者应先进行头颅 MRI 检测排除脑转移。假定患者不存在脑部转移，那么我们同意应当给予患者已经证实的辅助治疗来实现治愈可能性最大化。治疗方案包括顺铂为基础的辅助化疗，III 期疾病患者从中获益最大。在 3 个 (EGFR) 阳性随机对照试验中均使用的是顺铂，而采用卡铂的临床试验的 (患者 EGFR) 为阴性 (Pignon JCO 2008)。
由于病人相对年轻并健康，应先使用顺铂。在该治疗方案中，如果患者经受相当大的来自顺铂的毒性，卡铂只能作为替代药物。Pemetrexed(培美曲塞) 被证明是肺腺癌 (Scaglio JCO 2008)(效果) 比较好的药物，并且在辅助治疗中 vinorelbine(长春瑞滨) 更耐受 (Kreuter Ann Oncol 2013)。因此，基于现有证据，4 周期顺铂联合培美曲塞化疗是首选的治疗方案。同时配合扶正和对症治疗，标准的止吐药，包括 palonosetron(盐酸帕洛诺司 琼)，fosaprepitant(福沙吡坦)，大量饮水，以及应当使用支持性的维生素 B12 和叶酸使化疗毒性最小化。
因患者的肺癌分期，存在淋巴结转移，因此我们考虑在化疗后患者应该进行肿瘤的放射治疗。具体建议是进行术后纵膈和手术残端放疗。常规剂量为 50 Gy 分 25 次给与。因为从影像学检查及手术中发现病人有可疑胸膜受累迹象，从安全考虑，我们建议胸部放疗前应进行胸部增强 CT，以明确没有肉眼可见的肿块生长。如没有病变，放疗的方式可以选择 IMRT（高精度放疗）或质子放疗。目前的标准方案是进行 IMRT。然而，质子治疗能提供一个界限更清晰的辐射区域，可能使患者关键部位更少的暴露 (于射线下)，伽玛射线辐射光子能量峰更宽 (比 IMRT) 或许也有一些优势，尤其是可以辐射到在预设辐射场边界外的一些可能的微小病灶，当然质子治疗在中国普及率不高，只有上海有一家质子医院，这方面美国技术十分成熟，而价格也相对较高，患者可以综合考虑自身情况作出选择。
有关辅助 EGFR 靶向治疗方面，虽然在 CTONG1104 随机对照试验中，与化疗相比 (Wu ASCO 2017) 吉非替尼 (gefinib) 能提高 3 年无病生存率，但总体生存率尚无数据。此外，来自 Carbone 实验室的关于辅助 EGFR 靶向治疗可能增加细胞集落 形成 (能力) 以及干细胞样细胞的潜能 (Arasada Cancer Res 2014) 的临床试验前证据，是有些令人担忧的，如 RADIANT 临床试验 (Kelly JCO 2015) 所示，其总体生存率趋势是糟糕的。
因此，在以治愈为目的的疗法情况下，暂时不建议使用 EGFR 靶向治疗药物，如果未来肿瘤复发，可以再选择分子靶向治疗。
关于辅助免疫治疗，尽管临床试验仍在进行，但是现有证据 (表明) 在转移性肺癌的随机临床试验中，对于 EGFR 突变型肺癌患者从 PD‐1/PD‐L1 抑制剂的获益比化疗少一些。因此，对于 (做过) 切除术后的 EGFR 突变型肺癌不推荐使用 PD‐ 1/PD‐L1(抑制剂) 辅助免疫治疗。
获益分析
该案例的患者是一位年轻的男性，肿瘤发现较为及时，身体情况良好，肺腺癌的分级分期明确。患者通过本次会诊最大获益为：明确了术后以治愈为治疗目标的系统性治疗方案。而在具体的治疗方案中，虽然有 EGFR 突变，但是并不应该盲目地应用 EGFR 的靶向药物。除此之外，还有以下几点：
1、患者及家属通过会诊，明确患者目前所有诊断及治疗措施准确合理。
2、患者及家属通过会诊，明确手术辅助治疗应以治愈为最终目的，而非延长生存期，大大增加了患者及家属的信心，为后续的积极治疗奠定良好的心里基础。
3、患者及家属通过会诊，明确了头颅 MRI 的必要性，需要优先补充该项检查。
4、患者及家属通过会诊，明确了以化疗+放疗的符合国际标准的最佳辅助治疗方案，并获悉了选择该方案的依据。
5、患者及家属通过会诊，明确了虽然患者存在 EGFR 突变，但是 EGFR 的靶向治疗药物不适于患者本次的治疗，对提高生存期没有帮助。
6、患者及家属通过会诊，明确了 PD-1/PD-L1 的免疫治疗对患者来说获益不大，不宜使用。