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患者病例摘要
患者基本信息：男，53 岁。
会诊诉求：发现肝恶性肿瘤一月余，伴腹膜后淋巴结转移。现已接受 TACE 术 (阿霉素+洛柏 +5‐FU) 以及全身化疗（顺铂+白蛋白结合型紫杉醇），患者一般状态尚可，但治疗获益不明显。拟通过本次会诊解决如下问题：
1、目前的诊断及治疗方案是否正确及合理。
2、美国有没有更好的治疗方案。
3、如何能够提高治疗获益，延长生存时间。
简要病史
病情发展经过：
患者与 2017 年 6 月，出现腹胀，未予处理；2 个月后症状持续，前往医院进行检查。肿瘤标志物提示，CA19‐9: 17258U/ml; CA125:532U/ml，上腹 MRI 提示: 肝左外叶肿块及肝内多 发结节, 考虑肝恶性肿瘤，侵犯门静脉左支、肝左静脉并腹膜后淋巴结转移; 多部位淋巴结转移; 肝周少量积液。
胃镜提示:消化道溃疡;
肠镜提示:直肠及乙状结肠多发息肉，活检: 粘膜慢性炎。遂行 TACE 术 (阿霉素+洛柏 +5‐FU)。肝肿物穿刺活检提示: 坏死及纤维组织，显微组织内见少许异性细胞巢，部分呈管状排列。
病理会诊示: 纤维组织内见凝固性坏死组织，隐约可见条形索状排列，考虑肿瘤坏死可能性大。
一个月后，彩超引导下肝转移瘤穿刺活检及颈部肿大淋巴结穿刺活检，病理回报:(肝脏 S8 段穿刺组织) 结合免疫组化结果，诊断为低分化癌，倾向为低分化鳞状细胞癌。
超声胃镜检查示：贲门狭窄，考虑肿物外压所致，胃窦肿物外压隆起。患者随即按鱗癌化疗方案化疗，行顺铂+白蛋白结合型紫杉醇化疗，配合支持治疗。过程顺利，未见明显不适。
主要治疗：
手术史：TACE(肝癌动脉灌注化疗栓塞治疗) 术: 阿霉素+洛柏 +5‐FU
化疗史：顺铂+白蛋白结合型紫杉醇
对症治疗：止痛，静脉营养及对症支持治疗。
主要检查
实验室检查：
肿瘤标志物检查结果提示，CA19‐9 为 17,258 U / mL，CA125 为 532 U / mL ，显著高于正常。Cyfra21-1（11.22）、NSE（30.77）较正常值偏高。乙肝五项检查结果提示，乙肝表面抗原、乙肝 e 抗体、乙肝核心抗体均高于正常值。甲胎蛋白 AFP 提示未见异常。
影响学检查：
腹部+盆腔 MRI 提示：与治疗前相比，肝 S2/3 肿块，侵犯肝左静脉及门脉左支、下腔静脉，较前稍增大，肝脏多发结节，考虑转移瘤，较前增多、增大。肝包膜、腹膜、大网膜、肠系膜明显结节状增厚，考虑肿瘤种植、转移，范围较前增大。右前心膈角、肝门区、股腔干旁多发肿大淋巴结，考虑转移瘤，较前增大。肝多发囊肿，双肾囊肿。肝包膜下少量积液。双侧胸腔积液。较前增多，盆腔少量积液。肝包膜下少量积液。双侧胸腔积液。较前增多，盆腔少量积液. 左侧髂骨类圆形异常信号灶，较前未见明显变化。 腰 4/5、腰 5/骶 1 椎间盘突出。
PET-CT 结果提示：肝内病变介入治疗后改变，肝左叶病变周边实性部分、肝内多发结节灶仍见 FDG 高代谢; 肝 周包膜、肝周及脾周腹膜广泛转移; 多部位淋巴结转移。 右侧基底节区腔梗，双侧筛窦、上颌窦炎。 双肺少许纤维增殖灶，右肺上叶肺大泡，双侧胸腔积液 (右侧为主)。 肝右叶囊肿; 双肾囊肿，左肾错构瘤，右肾钙化灶; 前列腺增大、钙化。 食管全程扩张。
基因检测：
基因检测结果提示：共检出 6 个体细胞相关基因突变（IDH1, RAF1, FLT1, DOT1L, PAX5, AKT3）; 未检出遗传性肿瘤相关的致病突变。
TMB 及 MSI 检测结果提示：TMB: 4.62 个突变/Mb; MSI: MSS (13 个位点)
病理：
肝脏 S8 段穿刺组织活检结果提示（2017.9.19）：(左侧颈部锁骨上区淋巴结) 镜检为纤维脂肪组织，未见肿瘤。 (肝脏 S8 段穿刺组织) 镜下见异型细胞巢不规则分布，部分细胞胞浆有少量色素，诊断为恶性肿瘤，结合免疫组化结果，诊断为低分化癌，倾向为低分化鱗状细胞癌。
免疫组化:CK ( + )，P63 ( + ) , CK7 ( + )，P40 (‐)，CK5/6 (‐)，S100 (‐), HMB45 (‐)，MelanA (‐) , TTF1 (‐)，GPC3 (‐) , Arginase (‐) , Hep (‐) 。
会诊专家意见：
这是一名 53 岁的中国男性，为慢性乙型肝炎感染患者，身体健康。直到 2017 年 6 月，他才注意到腹胀。他于 2017 年 8 月 1 日进行的实验室检查显示肿瘤标志物增 高，CA19‐9 为 17,258 U / mL，CA125 为 532 U / mL。腹部 MRI 强化和平扫显示一肝肿块伴有多个肝内转移，主要 (出现) 在动脉造影增强期，并发现若干增大的腹膜后淋巴结。随后在 2017 年 8 月 10 日，患者接受多柔比星，洛帕铂和 5‐氟尿嘧啶的动脉栓塞化疗。
2017‐09‐19 肝脏病理学/活检显示分化不良的癌，可能是低分化鳞状细胞癌，CK，P63，CK7 阳性，P40，CK5 / 6，S100，HMB45， MelanA，TTF1，GFC3，Arginase 和 Hep 阴性。随后的腹膜结节活检 (2017‐09‐ 27) 也显示低分化癌，免疫组化检测结果也几乎同前，除了 CK7 阴性。2017‐09‐27，患者开始顺铂+萘紫杉醇治疗，他已经耐受良好。2017‐10‐11，肿瘤基因分型 IDH1(R132L) 突变。
对于这个病人，最大的挑战是做出正确的诊断。患者 9 月份的病理结果提示「倾向低分化鳞癌」，这是一个很值得讨论的结论。
患者有慢性乙型肝炎病毒感染，在亚洲，(这) 经常在出生时获得。这是肝细胞癌的重要致病因素，也是肝内胆管癌的重要致病因素。另外，CA19‐9 和 CA125 的水平升高与此相符， 虽然它们不是肝内胆管癌所特有的 (标记物)。类似地，影像，免疫组化检查结果与肝内胆管癌的诊断相一致。最后，所发现的 IDH1 突变已经被描述成胆管癌重要的一部分。另外，肝脏原发性的恶性肿瘤，鳞状细胞癌本身是非常罕见的类型。
因此并不完全同意病理科关于「鳞状细胞癌」的诊断意见，考虑肝内胆管癌的可能性大。
当然，因为此癌分化低，为「低分化癌」，在病理细胞组织形态的表现上，比较容易混淆各种不同类型的癌症。因而并不能完全排除未分化 (鳞状细胞) 癌。建议病理科再次会诊明确该诊断。
晚期肝内胆管癌目前是一种尚无法治愈，生存期有限的疾病，其治疗旨在维持生活质量和延长生存期。以铂类为基础的治疗被认为是标准治疗。他目前正在接受顺铂和白蛋白结合型紫杉醇的治疗。然而在美国通常不使用这个治疗方法。如果患者能够持续耐受这个，并且在将来的 MRI 检查显示持续的反应 (缓解)，我会毫不犹豫地继续使用它们。然而，一旦有疾病进展性的证据，可以合理地考虑使用吉西他滨治疗方案，如吉西他滨和奥沙利铂。
患者基因检测中，发现 IDH1 R132L 突变可能是后期治疗上的突破，该基因突变在胆管癌的实质部分中已被观察到，并且目前有临床试验或者，因此他可能是临床试验的候选人。此外在世界各地有几个临床试验研究采用免疫治疗来治疗胆管癌，也可供患者考虑，然而肿瘤基因分析的数据进一步揭示了微卫星稳定性和光谱低端的肿瘤突变负担。(从) 这些 (结果) 可以预测 (患者) 对 PD‐1 抑制的反应水平可能会低于平均水平，也就是说 PD-1 抗体对该患者的敏感性可能不会太高。
综上所述，对患者有以下建议：
1. 获得病理诊断的会诊意见
2. 继续目前的化疗方案: 继续使用目前的方案，共 8 周，然后进行影像学复查或者，可以考虑吉西他滨+顺铂，特别是当肝内胆管癌更有可能作为诊断。
3. 在经过初次 TACE 之后，局部治疗已不再考虑使用。
4. 在目前，没有治疗 HBV 感染必要。
5. IDH1 R132L 突变在胆管癌的实质部分中已被观察到，并且目前有临床试验。
随访
患者：
患者按照会诊意见，进行了病理会诊，结果提示：
1、(左侧颈部锁骨上区淋巴结) 镜下为纤维脂肪组织，未见癌。
2、(肝脏 S8 段穿刺组织) 镜下肝组织内见异型细胞巢不规则分布，细胞呈大小不一巢团状，部分呈弥漫状，间质为毛细血管。原单位免疫组化: 肿瘤细胞 CK (+) ,P63 (+)，CK7 部分 (+) ,P40 (‐)，CK5/6 (‐)，S‐100 (‐) ,HMB‐45 (‐) , Melan‐A (‐) , TTF‐1 (‐) ,GPC3 (‐) ，Arginase (‐)，He p (‐)。 特殊染色:Ag 染色 (‐)；本院免疫组化: 肿瘤细胞 CerbB2 (‐)。 结合 HE 形态及免疫组化结果，病变诊断为肝内低分化癌，倾向低分化腺癌。
专家：该结果基本符合此前会诊的我们的结论，肝内胆管癌符合腺癌的病理类型，治疗方法维持会诊意见中提到的不变。
患者：如何应对患者顺铂和紫杉醇化疗后出现的副作用，如恶心，呕吐和厌食。
专家：我认为患者目前出现的恶心呕吐厌食症状不单单是由化疗引起，最有可能是多因素引起，因为肝脏经常与厌食和体重减轻有关。顺铂有可能引起恶心，呕吐症状。一种选择是使用更长效的止吐药，例如使用 emend，盐酸格拉司琼，地塞米松。提供有关这个问题的更多细节将会有助于明确病因，例如症状何时出现，与化疗，急性或延迟的呕吐有无关系。这些症状也可能是由于肿瘤在肝部进展引起。
会诊案例获益分析
本次会诊针对案例患者晚期肝癌伴淋巴转移的病理诊断、治疗方案及相应症状的处理等问题展开了充分讨论，并提出了相关治疗建议。
在该案例中，核心的问题是病理诊断。
通过本次联合会诊，会诊专家提出与患者此前完全不同的诊断（鳞癌/腺癌）。对晚期癌症患者来说，明确病理诊断尤为重要，这直接关系到后期的系统性治疗和用药。该患者的最大获益为通过会诊，及时发现并纠正了病理诊断结果，为后续选择正确而合适的治疗方案奠定基础。除此之外，还包括以下几点：
获益分析
1、患者及家属通过会诊，明确了该疾病目前的治疗原则以及现有的一些治疗手段，树立了积极治疗的信心，培养了正确面对的良好心态。
2、患者及家属通过会诊，明确病理诊断对于疾病治疗的决定性作用。
3、患者及家属通过会诊，明确了目前的治疗方案是基于此前的病例诊断所提出的，目前可能有效，但不一定是最合适的。
4、患者及家属通过会诊，明确目前按照原治疗方案治疗一段时间后，通过影像学复查结果决定是否更换治疗方案，（吉西他滨+方案）。
5、患者及家属通过会诊，明确基因检测中，发现的 IDH1 突变，可以作为靶向治疗的靶点。虽然目前尚未该分子的靶向药物，但是相关的临床试验可以报名参加。
6、患者及家属通过会诊，明确后期肿瘤免疫治疗也可作为备选方案，但是 PD-1 抗体对患者的敏感性可能不高。