《中国 2 型糖尿病防治指南》于 2003 年首次发表,2007 年和 2010 年进行了二次修订。因近 3 年来国内外 2 型糖尿病的临床研究取得了更多的进展, 有必要对我国 2 型糖尿病防治指南进行修订。为了使读者更好地了解这次修改的主要内容, 特作如下编写说明。
一、中国糖尿病的患病率
2007 至 2008 年, 中华医学会糖尿病学分会在全国 14 个省市采用我国现行的糖尿病诊断标准所开展的糖尿病的流行病学调查结果, 显示我国 20 岁以上的人群糖尿病患病率为 9. 7%, 成人糖尿病患者总数达 9 240 万。
2010 年在全国范围内开展的另外一项采用美国糖尿病学会 (ADA) 的诊断标准, 即对血糖和糖化血红蛋白进行糖尿病联合诊断标准的流行病学调查, 结果显示我国成人中糖尿病患病率为 11. 6%。
二、妊娠糖尿病的诊断标准
2013 年 WHO 发表了《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》。将妊娠期间发现的高血糖分为两类: 妊娠期间的糖尿病 (diabetes mellitus in pregnancy) 和妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus)。妊娠期间的糖尿病诊断标准与 1999 年 WHO 的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致。我国卫生部 2011 年 7 月 1 日发布的行业标准中采用了新的妊娠糖尿病的诊断标准。本指南的妊娠糖尿病的诊断标准与此一致。
三、糖尿病的空腹血糖的控制目标
空腹血糖控制目标由原来的 3. 9 ～7. 2 mmol/ L 改为 4. 4 ～7. 0 mmol/ L, 主要考虑 3. 9 mmol/ L 已经到了低血糖的界值, 如果以此为血糖控制目标可增加低血糖发生的风险。
四、心血管危险因素的综合治疗
心血管疾病是 2 型糖尿病的主要致残和致死原因。包括生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗是降低心血管事件的主要措施, 本指南再次予以强调。由于在循证医学研究中把收缩压控制到 130 mmHg 以下时, 没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险, 本版指南将收缩压的控制目标修订为 140 mmHg。在国际上大多数指南中, 在心血管疾病的二级预防中 LDL 鄄 C 目标定为<1. 8 mmol/ L, 这次作了调整。由于目前的临床证据显示在他汀治疗的基础上使用降低甘油三酯 (TG) 和升高高密度脂蛋白胆固醇 (HDL 鄄 C) 的治疗策略不能进一步减少心血管疾病的风险, 本版指南建议采用他汀药物控制低密度脂蛋白胆固醇 (LDL 鄄 C) 作为糖尿病患者血脂控制的最主要措施, 不建议他汀类药物和贝特类药物间的常规联合治疗。采用药物控制高 TG 的主要目的是减少胰腺炎发生的风险。代谢综合征诊断中用腰围代替了 BMI。
五、增加了「糖尿病与口腔疾病冶一节」
口腔疾病如慢性牙龈炎等与糖尿病间互为危险因素, 糖尿病患者较一般人群更容易发生口腔疾病。在糖尿病人群中关注口腔疾病可促进口腔疾病的早期诊断和治疗, 改善患者的生活质量和疾病控制水平。
六、降糖药物的选择和治疗流程图
近几年国内上市了多种具有新的降糖机制的口服降糖药物, 本版指南对这些药物在中国人群中的临床证据做了及时更新, 并在附录中全部列入。药物有效性、安全性和卫生经济学指标仍然是本版指南制定降糖药物治疗流程图的重要参考依据。对使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上。
关于糖尿病治疗流程图, 近年来我国 2 型糖尿病患病率明显增高, 且肥胖或超重者比例增加。一些研究亦证明二甲双胍对体重正常者也有良好的疗效。因此, 本版指南仍推荐在生活方式干预的基础上, 如血糖控制仍不满意时, 首选二甲双胍, 并将二甲双胍作为需要联合治疗时的基础药物。本指南也考虑到部分患者服用二甲双胍后如发生消瘦、胃肠道反应等不适合用二甲双胍的情况时, 可以选择其他药物作为一线治疗。由于药物治疗的个体化因素, 二线药物不再分主要治疗路径和备选治疗路径。
七、胰岛素起始治疗的选择
中华内分泌代谢杂志 2014 年 10 月第 30 卷第 10 期摇 Chin J Endocrinol Metab, October 2014, Vol. 30, No. 10 ·895· 口服降糖药物不能有效地控制血糖时, 胰岛素治疗的建议没有修改。但对于新诊断 2 型糖尿病患者血糖较高者提出了明确的治疗建议, 即 HbA1C >9% 或空腹血糖>11. 1 mmol/ L 者可以考虑进行 2 周到 3 个月的短期胰岛素强化治疗。为使临床医生更好的理解和实施胰岛素治疗, 本版指南增加了胰岛素治疗的路径图。
八、手术治疗糖尿病
在更多临床证据的基础上, 本版指南对肥胖 2 型糖尿病患者手术治疗的适应证和术式等进行了修改。希望进一步规范我国糖尿病的手术治疗。
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文章来源：中华内分泌代谢杂志 2014 年 10 月第 30 卷第 10 期