脑胶质瘤放疗新探索 重建纤维束保护脑功能 放射剂量减少 20~30%

2018-06-01 17:52 来源:丁香园 作者:曲宝林|301 医院
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在脑胶质瘤的 MDT 治疗中,放射治疗的效果和价值越来越受到重视,但随着对患者生存质量的重视,放疗过程中对大脑认知及其他高级功能的保护也越来越受到重视。

为了更大程度的减少脑功能的损伤,解放军总医院放疗科主任曲宝林教授团队,近期在国内率先利用功能磁共振重建纤维束方法,在放疗过程中尽量避开对大脑重要功能结构的照射,采用这种方法可以将重要结构受照射剂量可以减少 20~30%。

作为国内名列前茅的知名综合医院,解放军总医院在神经肿瘤放射治疗上有着独特的优势,神经外科和放疗科两个科室紧密合作已经超过了 25 年,这种紧密合作的模式在国内绝无仅有。

在第二届中国脑胶质瘤大会领星分子专题会上,领星特邀神外前沿为解放军总医院(301 医院)放疗科主任曲宝林教授进行专访内容如下:

神外前沿:301 医院在神经肿瘤放疗方面有哪些特色?

曲宝林:301 是综合医院,在国内所有放疗科中,我们放疗科的神经系统肿瘤放疗算是比较有特色的。因为我们和神经外科的合作是非常好的,常年有神经外科医生在我们科里做放疗工作。

301 医院神经外科和放疗科的合作至少有 25 年以上的历史,我来 301 工作已经 22 年了,当时我来的时候神经外科医生就已经在放疗科做 X 刀放疗了,是国内最早的 X 刀,神外和放疗一起做,现在又开始做射波刀。

可以说在神经系统肿瘤的放疗上,我们还是非常有优势的,神经外科在这方面也给了我们很多支持,之前有几位神外医生三分之二时间做手术,三分之一的时间做放疗,而现在他们是专职在这里做放疗。甚至神外没有编制的情况下,今年招聘的神外医生进入放疗科的编制,一起从事神经系统肿瘤的放疗工作。

神外前沿:现在神经系统放疗上在做哪些工作?

曲宝林:第一是利用功能磁共振对神经功能的保护,这在神经外科已经是很成熟了,但是在放疗界还很少。放疗界在做头部放疗,不管是脑转移还是颅脑原发肿瘤,全国放疗科中很少有能够将功能结构如锥体束、视束、弓状束、语言中枢等做勾画处理的。

第二是做放疗疗效预测和评估,现在我们开始与中科院合作,在 7T 场强下采用钠离子磁共振成像来观察放射治疗前后肿瘤细胞内环境的变化,从而预判和评估放射治疗效果。

神外前沿:为什么国内很多放疗科对脑功能保护工作没有开展?

曲宝林:因为很多放疗科医生不会画对脑功能保护的靶区,而且这要有自己的定位核磁及其相关软件,这些软件要在三维空间上勾画靶区,重建纤维束及重要结构。

神外前沿:重建纤维束为了避开重要结构,避开与不避开相比有明显不同吗?

曲宝林:避开和不避开神经系统功能区,其受照射剂量存在明显统计学差异,有些重要结构照射剂量可以减少 20~30%,这还是很有意义的。我们相关学术论文已经在 2017 年 4 月发表在 Technology in Cancer Research & Treatment 杂志上。

神外前沿:凡是涉及到脑功能的放疗,都可以应用这个技术?

曲宝林:对,包括脑转移瘤、胶质瘤、其他良性颅内肿瘤,甚至三叉神经痛、AVM(动静脉畸形)。

神外前沿:调强放疗、TOMO、射波刀、伽马刀、质子重离子等,您觉得哪种放疗技术更适合胶质瘤放疗?

曲宝林:要看适应症,像胶质母细胞瘤初次手术的术后,现在还是要以调强放疗为主,尽量不要用立体定向去做,如果用调强放疗的话方法就很多,像我们医院可以做静态调强、容积调强、也可以做 TOMO 的螺旋断层调强。要说其中哪个技术更好,从我们目前的做出来的总体结果来看可能 TOMO 稍微好一点,但可能也还要看肿瘤位置、大小、周围组织器官的比邻关系。

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神外前沿:TOMO 和射波刀在神经系统肿瘤放疗中有什么区别?

曲宝林:两个技术定位不一样,射波刀是专用立体定向设备,TOMO 是一个适应症更广的普通型加速器,像胶质母细胞瘤术后放疗外扩至少 2 公分,在三维空间扩大这么大范围已经不是射波刀和伽马刀能做的了。一般初次胶质母细胞瘤术后放疗禁止使用立体定向放疗,包括 X 刀、伽马刀、射波刀等;但是复发后再程放疗是可以用立体定向的。

另外,我们现在都是用射波刀,我们不用伽马刀,因为射波刀比伽马刀的剂量分割更有优势。

神外前沿:胶质瘤是否适合质子放疗,或者说到底有没有优势?

曲宝林:我去年去宾夕法尼亚大学医院质子中心,也问起他们颅内肿瘤的情况,他们确实用质子的不多。因为现在公认的颅内肿瘤治疗上手术排在首选位置。另外,对于全部切除后术后的预防性照射,质子放疗在这方面还是缺乏资料的。

现在大家还是重点做有明确肿瘤的放疗,如果胶质母细胞瘤已经完全手术切除了,是否一定要用质子去做,这里会涉及很多问题。比如临床疗效靶区设置,在很大照射范围中,靠近锥体束、视束等特别重要结构,质子放疗可能在计划上会有一些优势,但这种优势能否转化成临床疗效,目前还缺乏研究。另外,目前的容积调强放疗和螺旋断层调强也能达到接近质子放疗的目的。

神外前沿:胶质瘤 MDT 中,放疗地位越来越受重视了?

曲宝林:我们医院的胶质瘤 MDT 是从 2016 年年底开始,每周一次,包括神经外科、神经内科、病理科、放疗科等。

从病人治疗流程和医生治疗时间上看,确实患者和放疗科医生共处时间最长,沟通时间长。如果按照常规放疗分割,要放疗近两个月。现在出院后的随访,很多病人也更愿意找放疗科医生。

但是目前放疗也遇到了瓶颈,近十年放疗技术突飞猛进,但是在胶质瘤的放疗上其实没有太大的进展。现在一些治疗新的技术和方法,没太给胶质瘤尤其是高级别胶质瘤带来临床的获益,这些都需要继续探索。

受访者简介

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曲宝林 教授,中国人民解放军总医院放射治疗科行政主任、主任医师;医学博士、研究生导师。现任中华医学会放射肿瘤专业委员会青委会秘书长、中国生物医学工程学会精确放疗委员会副主任委员、全军放射肿瘤专业青委会副主任委员、中国研究型医院学会放射肿瘤学专业委员会副主任委员等学术职务。从事放射治疗临床工作 20 余年,在肺癌放疗及综合治疗、淋巴瘤放疗、儿童肿瘤放疗、中枢神经系统肿瘤放疗及良性病的放疗等方面成绩显著,取得了较大的成果,积累了丰富的临床治疗经验。近年来主持国家 863 课题、首都临床特色基金、吴阶平课题、院苗圃基金等共计 6 项,另参加国家及军队课题 10 余项;以第一或通讯作者发表论文数 30 余篇,其中 SCI 多篇;主编或参编专著 8 部。

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编辑: 韦成凤

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