影像在胶质瘤诊疗全过程中会起到哪些关键作用

2018-05-21 13:34 来源:丁香园 作者:初曙光|复旦大学附属华山医院放射科
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在胶质瘤的诊断中,结构磁共振和功能磁共振哪个更有实用价值?判断胶质瘤假性进展,影像学能够发挥什么样的关键作用?放射科医生眼里的影像和临床医生有什么不同?

就这些热点问题,在 3 月召开的第二届中国脑胶质瘤大会领星分子专题会上,领星特邀中国神经学科新媒体神外前沿对 复旦大学附属华山医院放射科初曙光教授进行了专访,内容如下:

神外前沿:影像技术在胶质瘤诊断中的作用?

初曙光:影像贯穿于胶质瘤诊疗的全过程。其中,在术前最主要的作用就是诊断。精准医学第一步是要诊断精准,诊断不准,后面的治疗就可能走偏。术中影像更多的作用是定位,帮助外科医生更精准的切除肿瘤;术后主要是用影像手段监测治疗反应,包括有无疗效和治疗相关的副作用。

神外前沿:假性进展是我们的监测范围吗?应该应用什么技术监测假性进展?

初曙光:影像是手段之一,说起来比较复杂。但的确,在胶质瘤的整个诊疗过程中,判断是否是假性进展常常决策后续治疗。

现在很多临床医生也常常讲影像,但可能和影像科医生对影像特征的理解不完全相同,影像医生的优势之一是具有更多的成像原理方面的知识。

临床医生大多能发现病灶,也能够初步判断是个什么类型的肿瘤,或者在术后粗略判断是假性进展还是真进展。但我觉得他们实际上看到的信息,可能还是有一些缺失的。

临床医生可能只看到了 80% 的信息,剩下 20% 左右没有看到的信息,可能有时候确实没有什么作用,比如脑膜瘤,影像医生和神经外科医生都可以看,那这 20% 的差异是可以忽略不计的,只要能够看到 80%,甚至 60%,都足以用于后面的治疗了。

但是对于有些疾病来说,那 20% 没有看到的,可能才是诊断最核心的特征。这部分信息,可能就是需要影像医生来看了。有人认为影像简单直白,但实际上并非如此。

神外前沿:为什么会有这种差别呢?

初曙光:因为术业有专攻,影像医生具有更多成像原理知识,明白影像表现的道理,从而推测病理改变。临床医生看片子只是诊疗的手段之一,他们不会深究一些细节。

所以我觉得对于胶质瘤的诊断,一定要临床医生和放射科联合起来,需要大家一起坐下来讨论,每个人看到的都可能只是一部分信息。多学科 MDT 是能够让脑胶质瘤患者明显获益的。

神外前沿:脑膜瘤神经外科医生可以自己看,那在神经系统肿瘤中哪些类型,需要联合放射科医生一起看片子,一起诊断?

初曙光:世界上几乎找不到两个一模一样的肿瘤,每个肿瘤长得都不一样。胶质瘤,转移瘤,脑膜瘤,垂体瘤这四大常见神经系统肿瘤中,最需要联合诊断的应该是胶质瘤。垂体瘤、脑膜瘤等相对诊断容易,大部分临床医生都会看,甚至比影像科医生看得深入。最难判断的就是胶质瘤,不仅是术前诊断,术后治疗评价也是比较难的。

神外前沿:您和神经外科医生看的有哪几个指标是不一样的呢?

初曙光:大家看的是相同的指标,但看见的东西可能不同。对于胶质瘤,大家公认最有用的 MRI 序列,一个是增强,一个是 T2/FLAIR。比如 T2/ FLAIR 上肿瘤和水肿都呈高信号时,临床医生可能只是看到一片白,但我们看到的这片白是有差别的,白的程度不一样、形态不一样、均匀度不一样,从而可以区分肿瘤和水肿。在这个判断上,影像科医生是优势的。但是目前一些临床医生自己看完就开始下一步治疗了,并不和影像科医生讨论。所以,虽然看的序列一样,但是大家读到的图片信息可能并不相同。

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神外前沿:如何让放射科医生更多参与?

初曙光:学习、交流更多的是个主动的过程,MDT 也是一个很好的平台。

神外前沿:有没有成功 MDT 的例子?

初曙光:很多。第一类是术前影像诊断发挥作用。比如有一个病例,神经外科医生在术前怀疑是胶质瘤,影像科医生读片之后考虑淋巴瘤,于是改变了手术方案,因为淋巴瘤不需要手术切除,只要活检取得病理,然后就进入放、化疗程序了。

第二类是已经手术了,但获得的组织很少,或者肿瘤已经全部坏死而获得不了有效的组织,病理打不出报告。那回过头,就需要结合影像给出一个最接近诊断,否则就治疗不下去了。这种时候,影像有点像森林,而病理像树木。

第三大类也非常有价值,就是鉴别肿瘤复发和治疗反应(包括放射性坏死),这也是神经外科最关注的。尽管目前还没有一个真正的所谓影像绝招,但多模态影像,结合病人的临床,还是可以做出初步判断的。

神外前沿:治疗反应与下一步治疗的关系怎样?

初曙光:胶质瘤经过各种治疗后,影像所见到的改变常常是多种病理成分的组合。比如,如果影像认为 80% 是放射性坏死,那么患者的治疗就可以再观察一段时间。如果认为是肿瘤复发占大多数,那么下一步的治疗就要按肿瘤的方式进行。

神外前沿:判断复发和假性进展中,影像占的权重是多少?

初曙光:这个可能更多的是靠时间。临床症状、影像都只能提供一部分信息。当然,影像检查的方法越多(多模态),提供的信息也越多,倾向性更明确。

神外前沿:判断假性进展,要看哪几个指标呢?

初曙光:这个也是每次讲课中大家最关心的,现在没有一个绝对指标。虽然也总结过几个影像特征,但我觉得都不是绝对准。

神外前沿:影像学检查和病理,甚至分子病理是一个什么样的关系?

初曙光:影像在前,病理在后。影像有点像大体病理,如果影像医生很有经验的话,初步会有一个大致的诊断,包括肿瘤的类型,甚至肿瘤的质地,软硬、血供、边界等情况。取得样本后就可以在显微镜下看组织学了,并进一步做免疫组化检测,以及更高级的基因等分子病理观察。影像和病理,有点像不同方法显示同一个东西,有内在共性。现在一些影像的研究方向也正是无创影像手段提示病理。

神外前沿:目前胶质瘤的影像学诊断上有哪些新的技术?

初曙光:所有的影像技术都可以用在胶质瘤上,提供信息各不相同,可以从不同侧面显示胶质瘤特征。MRI 大体可以分为结构 MRI 和功能 MRI。对于诊断,我觉得比较有用的还是结构 MRI,功能 MRI 常常起到的是锦上添花的作用。PET 也一样很有用,但也有局限性,比如空间分辨率不够,高代谢也不代表就是肿瘤等。

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编辑: 韦成凤

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