今天带给大家的是循证根管-李亨利医生的两篇经典病例，希望大家多多交流和补充！欢迎大家在下方评论区讨论哦～
病例 1
▼ 中国男子，50 岁。
【转诊原因】：37 更换修复体，伴有瘘管。
【病史】：35-37 固定桥修复已久，近段时间 37 牙龈出现肿胀不适，修复医生见 37 伴瘘管和根尖暗影，故要求会诊，明确 37 保留价值。
术前片（2017-02-07）
口内片（2017-02-07）
【检查】：转诊医生拆冠后，髓腔暴露，叩诊疼痛，远中颊侧牙龈瘘管，挤压见少量黄色液体流出，颊侧近中和中央探诊深度为 8 mm，根分叉病变 II 度，X 片见根周大面积透射影似烧瓶状，根管内未见充填物影像。
【术前诊断】：37 牙髓坏死，慢性根尖脓肿伴牙周牙髓联合病变。
【治疗计划】：考虑感染根管为疾病主要来源，建议完善根管治疗后观察 3-6 月，明确病损愈合情况后再确定修复方案。
术后片（2017-02-19）
【治疗过程】：37 进行常规化学机械性根管预备，根管内未见明显渗出情况，封氢氧化钙近 2 周，复诊时瘘管消失，垂直热压充填根管，树脂堆核及临时冠修复，建议观察 3-6 月。
3 个月复诊（2017-05-21)
对比
【复诊】：修复医生在对 36 种植体进行影像学检查时，发现 37 根尖周透射影明显缩小，临床探诊深度恢复正常，均不大于 5 mm，粘膜恢复正常。
病例 2
▼ 中国女子，49 岁
瘘管追踪（2016-11-20）
【转诊原因】：16 颊腭侧粘膜发现多个瘘管，怀疑根折。
【病史】： 患者自觉 16 牙龈肿胀，咬物不适，转诊医生临床检查发现 DB 孤立狭窄牙周袋，探诊深度 >10 mm 远中颊侧及腭侧各见一个瘘管，故怀疑根折。
【检查】：16 咬合未见明显异常，去除冠部原充填物后在显微镜下未见冠部明显折裂纹，牙胶追踪瘘管发现颊侧瘘管主要来自 DB 根尖，腭侧瘘管主要来自 P 根尖。X 片见 DB 和 P 根尖周大面积投射影，根管内未见充填影像；14 无电活力反应，叩诊无明显不适，X 片见根尖周暗影。
【术前诊断】：16 牙髓坏死，慢性根尖脓肿，怀疑根折；14 牙髓坏死，无症状性根尖周炎。
【治疗计划】：由于 16 未能发现明显裂纹，且两个瘘管均来自不同根管，故怀疑是根尖脓肿通过牙周膜间隙排出而形成的狭窄牙周袋。建议在根管治疗过程中，使用显微镜排除根管内裂纹的存在，并观察根管治疗对根尖周病损的效果；14 建议一同完善根管治疗，患者以个人原因，仅接受 16 根管治疗。
试尖 (2016-12-14)
术后片（2016-12-14）
【治疗过程】：16 进行常规化学机械性根管预备，根管内未见明显渗出情况，封氢氧化钙 10 天，复诊时瘘管消失，垂直热压根管充填，冠部树脂堆核，建议观察 3-6 月。
半年复诊（2017-06-28）
对比
【复诊】：16 粘膜未见异常，牙周探诊深度恢复正常，均小于 5 mm，叩诊无不适。X 片示 DB 根尖周暗影消失，牙周膜间隙恢复，P 根尖周透射影明显缩小建议患者尽早完善 16 冠修复和 14 根管治疗。
总结
根尖周暗影面积绝不能成为拔牙的指证。即使【病例 1】涉及了牙周的联合病变，但通过准确判断和有效控制感染来源，也能在短短 3 个月内获得良好的愈合；
折裂牙的临床特点 (Crack tooth syndrome）无法解释的温度刺激痛；咬物不适；一个或多个瘘管形成；孤立狭窄牙周袋；口内多个牙齿见磨耗平面 (wear facet)；患者多伴异常咬物习惯及咬合关系。但是这些特点只能作为参考，并不是诊断标准，即使【病例 2】中的 16 具备了上述多个特点，但只要临床无法直接观察到裂纹所在，就不能诊断折裂；
孤立狭窄深牙周袋 (Isolated deep pocket) 的形成：根折；牙周膜间隙排脓；特殊解剖结构的存在，如牙颈部釉珠 (enamel pearl)；釉突 (enamel projection) 和舌侧沟等。【病例 2】的情况属于根尖周脓肿通过牙周膜间隙引流，所以只要控制好根管内感染，深牙周袋就很快消失；
临床确诊折裂是困难的，因为其发生涉及多个因素，即使在显微镜下的帮助下也仅能明确根管弯曲上段至牙冠的情况，对于根尖部分的确诊，只能依靠探查手术；
总之，准确判断感染来源的重要性是不言而喻的，另外也不能轻视人体的愈合能力。上述两个病例的转诊医生即使认为患牙条件差，也还是让牙体牙髓医生做出最后的判断和尝试，成功避免拔牙。
作者介绍
李亨利
MDS(Endodontics)
拥有香港大学临床硕士学历，接受香港专科培训的牙体牙髓医生。现奔走于深圳、香港、广州多地，致力为内地患者提供规范和专业的治疗体验，更乐于与各位同行分享循证牙体牙髓病学的理念。
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