低龄儿童脑肿瘤放疗问题和脑胶质瘤 MDT 执行

2018-03-09 14:51 来源:丁香园 作者:盛晓芳|复旦大学附属华山医院放疗科主任
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近期,领星生物脑肿瘤精准医疗沙龙在沪举行(详见领星生物脑肿瘤精准医疗沙龙在沪举行 多学科讨论病例),在论坛举办期间,神外前沿专访了前来参会的复旦大学附属华山医院伽马分院放疗科主任盛晓芳教授。

对于大家比较关注的儿童神经系统肿瘤的放疗,盛晓芳教授认为三岁以下不建议放射治疗的界限是不能轻易突破的,可能会造成儿童神经系统的伤害,而且是不可逆的伤害。

此外,盛晓芳教授认为神经系统肿瘤的放疗有别于体部肿瘤的放疗,多年的经验和研究表明,神经系统肿瘤不宜采取目前流行的大分割模式,虽然大分割能够减少放疗次数,但同样会带来额外的放射损伤。

另外,放疗科在胶质瘤 MDT 中扮演越来越重要的角色,盛晓芳教授也对我们分享了这方面的经验。

以下是《神外前沿》与盛晓芳教授的对话实录:

儿童中枢神经系统肿瘤的放疗,您觉得 3 岁的界限,现在可以突破吗,就是说 3 岁以下可以放疗吗?

盛晓芳:所谓的突破要看从哪方面说,如果从治疗上来说,要看用哪种放疗技术手段,我觉得 3 岁的界限不是一个绝对的界限,但也不是一个所谓要突破的界限。

因为这个年龄是儿童神经系统发育的重要时期,放疗肯定会对生长发育产生一些影响,我个人觉得放射治疗还是尽可能要少用,因为放射线产生的损伤是一个不可逆的损伤。

但是如果 3 岁以下的低龄儿童,确实有放疗需求怎么办?

盛晓芳:幼儿的放疗我们做的很少。但也有 2 岁的髓母细胞瘤手术后来找我们放疗,我们通常先建议做化疗,如果化疗控制好,可持续观察随访,待出现复发后,再考虑放疗,效果也很好;我们可以将放疗开始时间尽量延后。

低龄幼儿过早放疗,除了产生神经系统损伤,还可能会造成脊柱和内分泌系统的损伤,影响骨骼发育,孩子以后长不高,身高和内脏发育的不同步,造成重要脏器的功能障碍,出现了肾功能衰竭等伴发疾病。我看到过这样的病人,29 岁如 5 岁幼儿,很悲哀,这就是幼儿时接受全脑全脊髓照射的严重危害。

现在胶质瘤的放疗已经深入人心了,但是目前在国内,您觉得各级医院还有哪些不规范的地方?

盛晓芳:我觉得关键问题是神经肿瘤放射治疗相对来说专业性很强,在这个专业性很强的领域里面,还需要有更多的教育和培训。

目前在很多综合性医院的放疗科中,常常收治的肿瘤种类繁杂,是从头治到脚,有神经系统肿瘤、头颈部肿瘤、胸部腹部肿瘤等,这样难以在某一些疾病上做的比较专。

我们华山放疗专注神经系统肿瘤放化疗,对神经系统肿瘤的诊断和治疗做的更加规范和领先。

我们更多的关注到神经系统肿瘤的生物学行为,放疗如何能够更好的控制肿瘤,如何让患者复发率降低、生存期更长。另外也让神经系统的放射性损伤降到最低。

为什么神经系统放化疗结合的这么紧?

盛晓芳:神经系统肿瘤与其他系统的肿瘤一样需要多种治疗途径的综合治疗,神经系统肿瘤的单纯放疗和单纯化疗取得的疗效相对都是比较低的。自 2005 年至今 Stupp 方案已成为胶质瘤的治疗基本方案,并证明同步放化疗比单纯放疗和单纯化疗的疗效好,患者的生存期都会有所提高。

那在放疗设备选择和技术上,神经系统肿瘤有什么特点吗?IMRT、质子、重离子、射波刀、TOMO 等,哪些更合适?

盛晓芳:这么多的设备,最终都是要归结到放射治疗的临床上,设备的差异最主要是从技术上如何能够达到临床的治疗要求——最大程度的让射线集中照射到肿瘤上,同时最大程度的保护正常组织。

如果能够满足这些条件当然最好了,不同技术各有各的特点。像质子和重离子,是在射线性质上有所差异,利用能量释放的布拉格峰,使射线入路上的能量损失减少,肿瘤获得高能量的杀伤。质子和 X 射线所产生的生物学效应基本相似,仍然不能达到完全把肿瘤杀死的作用。因此期望通过加药和同步放化疗,起到联合作用,把放射线杀不死的,通过化疗药物实现一部分的杀伤。

质子的 RBE 是 1.1,和光子的差不多,但是重离子好像高很多?

盛晓芳:重离子的相对生物学效应是高一点,这对神经系统肿瘤的治疗和疗效需进一步探索。

神经系统肿瘤跟肺癌等体部肿瘤不一样,射线照射肺癌时,即使周围有点损伤,还是有很多的肺部组织可以代偿,但神经系统不一样,肿瘤周围紧邻着重要的神经核团、神经功能区等,比如是个动眼神经核团,如果产生放射损伤那可能眼睛就再不动了。

而脑胶质瘤与正常脑组织间没有清晰的界限,胶质瘤通常呈浸润方式生长。这时用重离子照射,就可能损伤肿瘤临近的正常神经组织和神经通路。

光子反而能够有更大范围的照射,靶区可以包含可能有肿瘤的临床肿瘤区域和亚临床区域,另外光子可以小剂量的反复给。

那这个新的技术重离子质子,您觉得在神经系统其他肿有应用前景吗?

盛晓芳:可能一部分肿瘤会有前景,比如说像脊索瘤的治疗效果肯定是好的,另外一些对惰性肿瘤,比如说小的脑膜瘤,非重要功能区的靠边缘的小体积脑膜瘤,生长相对比较缓慢可能疗效更好。

华山医疗放疗科的特色和优势?

盛晓芳:我们华山放疗专注神经肿瘤放化疗二十多年,我们不仅有专业的团队,还有多学科的亚专科团队。对神经肿瘤从诊断、手术和放化疗治疗上,都能有一个完整的体系在执行。团队中主要的教授就有十多位,全部加在一起团队有几十人。我们是全国最早做神经肿瘤 MDT 的亚专科。目前我们的复杂病患基本上经过 MDT 讨论,然后再制定一个大家都认为比较适合的治疗方案。

我们不仅有好的治疗方案,还有有力的执行。病人来了,影像先诊断,再讨论是否要手术,外科医生手术以后,等病理诊断结果出来后,下一步是否放疗化疗,如果是放疗,是否同步放化疗。经过缜密的讨论,执行精确的治疗。治疗病人会保持随访,有完善的病史资料。

现在放疗界谈的比较多的是大分割,那么大分割模式在神经系统肿瘤放疗领域在应用吗?

盛晓芳:大分割我们应用的不是很多,我们觉得神经系统肿瘤和其它体部肿瘤还是有很大的差异,差异还是组织来源的问题。对 KPS 评分差的老年 GBM 患者采用短疗程的大分割治疗,这种治疗模式已写入 NCCN 指南。  

所以现在大多数神经系统肿瘤采取常规分割剂量的照射,常规分割的最大好处是在最大可能的控制肿瘤的同时,又能够最大可能的减少这个放射性损伤,相对有这样一个平衡的剂量。

胶质瘤手术后,您认为多长时间内应该放疗?

盛晓芳:对高级别胶质瘤来说,尽可能在四周以内开始放疗,低级别胶质瘤我们基本上是术后四到八周左右开始放疗。

全脑脊髓照射的远期损伤?

盛晓芳:全脑脊髓照射主要是对有或易脑脊液病患的治疗,由于治疗范围广,易造成骨髓抑制和影响生长发育,在选择此治疗时首先要看年龄段,其次准确把控放疗剂量和对肿瘤转移的预判等。可以通过分子检测分出亚型,针对不同亚型用不同的剂量来控制,这就需要比较专业的临床神经肿瘤放疗医生。

华山西院也有放疗的部分,放疗科在那边有什么发展规划?

盛晓芳:华山西院有两个机房,可能要装两台加速器,然后外科、化疗、放疗各个学科在华山西院成立一个神经肿瘤亚专科组,做成一个系统性的治疗组。

华山医院放疗一年大概有多少量?

盛晓芳:我们大概有 1300 多例左右。

编辑: 韦成凤

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