工作长度的选择或者根尖止点的位置一直是根管治疗的一个讨论热点，每年都有各种文章、讲座和培训会涉及这个话题。 那么，如何在众多观点中保持独立和批判的思考呢? 循证根管-李亨利医生认为应该从根尖解剖结构、牙髓和根尖周之间的组织学关系和临床预后研究为切入点，探讨如何在不同的临床条件下选择合适的根尖止点。
解剖学证据
最经典的根尖解剖概念是由 Kuttler 在 1955 年提出：
如上图，大部分根管都逐渐往根尖向缩小，到最窄处——也就是根尖狭窄（apical constriction，AC），之后又逐渐敞开形成根尖孔（apical foramen，AF）。之后，Gutmann（1995）把 AC 称为根尖小孔（minor foramen/minor diameter），AF 为根尖大孔（major foramen/greater diameter）。
值得注意的是，只有 17%-46% 的情况下 AF 的位置与影像学的根尖顶点（radiographic apex）重叠，超过一半的 AF 都偏离牙体长轴，平均短于根尖顶点 0.20-3.80 mm（Gutierrez & Aguayo 1995）。
所以，临床上不能一味地追求 X 片根尖到位，特别是当 AF 偏向颊或舌侧，由于此时无法显示在平面的 X 片上，所以建议以根测仪测量为准，尽量避免根管过度预备（overinstrumentation）。
组织学证据
本人认为临床医生更应该关注在牙体牙髓治疗的生物学层面上，而对于技巧体现的追求应该适可而止，切勿本末倒置。
16 由于出现瘘管，被转诊医生诊断为慢性根尖脓肿并开始根管治疗。医生只能疏通 MB 到根尖，其它根管均钙化不通，故转至我处（图上）。
当重新打开患牙时，P 根和 DB 的冠 1/3 已经被转诊医生在探寻根管时大范围破坏，而且在显微镜下仍未能找到根管。随后告知患者 16 较差的根管消毒和预后，但患者表示强烈保存患牙的欲望。故决定进行根管治疗，但出于对剩余牙体组织的保存，仅预备通畅的 MB2 和扩大 MB 的根尖预备，不再尝试疏通 DB 和 P（图下）。
术后片显示除 MB 根充填能达根尖部，DB 和 P 的根充物都欠充且锥度过大，单纯技术要求来看，这是不及格的根管充填（图左）；
1 年回访发现 16 瘘管完全消失，X 片也能观察到明显的根尖暗影缩小而且患牙也无任何主观症状，且能正常进行咀嚼，所以从临床角度来看，这能视为成功的根管治疗（图右）；
同样地，关于工作止点的研究也越来越倾向于组织学的证据。其中，牙骨质牙本质界（CDJ）就被认为是牙髓与根尖周组织的连接处，理应是最佳的根管治疗止点。但由于 CDJ 仅仅是组织学的专业术语，并不存在于临床上，更不可能定位 CDJ。
A-根尖狭窄和根尖孔的图示；B-根尖孔的临床照片；C-组织切片展示的根尖
过去的解决方法是把 AC 作为定位 CDJ 的标记，因为 AC 一直都被认为与 CDJ 的位置重叠，所以就理所当然地选择 AC 为理想的根尖止点。
CDJ 存在不同的水平位置，并不与 AC 位置重叠
但 Saad&Al-Yahya（2003）的实验发现，CDJ 的位置存在显著的个体差异，一般离 AF 1 mm，而且几乎不与 AC 重叠，这就推翻了上述的做法。
根尖分歧
另外，根尖部的解剖结构极其复杂，大部分都有多个根尖开口（即根尖分歧），另外还可能存在炎症吸收、髓石等，都对临床上选择合适的根尖止点加大了难度。
根尖狭窄的分类（Dummer et al. 1984），黑色尖头指的是根管最狭窄处
Dummer et al.（1984）对 270 个离体牙进行纵向切割（longitudinal sectioning），并在显微镜下观察，发现传统的根尖狭窄（上图 Type A）只占 46%；有 30% 的牙齿根管并没有明显最狭窄处，AC 基本就在根尖开口的位置（Type B）；19% 是多个狭窄区（Type C）；最后还有 5% 的情况是平衡的狭窄段（Type D）。
作者还测量了由牙根尖端（apex）到根管狭窄（constriction）的距离（A-C），平均为 0.89 mm，基本符合临床选择的距影像学尖端 0.5-1 mm 的做法，但这样的工作长度对于 Type B 来说却属于根管欠预备（under preparation）。
除了关于 AC 的争论，我们还要思考牙髓的实际病理变化，目的是让根管治疗在最大程度地针对疾病的同时，又能保护健康的天然组织。
牙髓变性的进展
虽然我们经常把牙髓的病变分成不同阶段来描述，但实际的生理和病理学进展却是连续的，可同时存在多个阶段。真正对临床治疗产生影响的，应该是由感染超过根管口的那一刻开始，因为这意味着细菌能进入根周的牙本质小管内繁殖，提高对外界环境变化的抵抗。
a-37 由于远中邻面齲导致不可逆性牙髓炎，远中根尖见小面积透射影；b-拔牙后；c-髓腔内牙髓组织，右侧髓角坏死，但左侧髓角牙髓正常；d-放大左侧正常牙髓组织；e-放大右侧坏死牙髓；f-细菌入侵右侧髓角；g-放大龋坏部位，见细菌侵入牙本质小管内
当细菌侵入导致髓角牙髓坏死时，只有中心部的细胞会分解，四周组织的炎症程度会沿着血管往根尖的方向逐渐降低，而整个根周的牙髓一般仍保持活力并免于炎症的影响（Langeland 1987）。
可是此类患牙往往由于冠部的死髓导致活力测试为阴性，从而被判断为牙髓组织完全失去活力，因此治疗策略也倾向于更进取和彻底的根管预备。这样，不仅丧失了根方正常的牙髓组织，而且还提高治疗操作失误的风险，如对根尖孔的破坏、把受激惹的牙髓堵塞在根尖部，可导致术后疼痛不适。
临床上要判断牙髓病变的进展，除了活力测试以外，还有就是术前根尖片的辅助诊断。一般当患牙伴有术前的根尖暗影，那就提示该根管系统已经处于感染状态，牙髓组织也被认为完全坏死（Kakehashi 1965）。
a-上颌尖牙由于龋坏导致症状性根尖周炎；b-拔牙后把牙齿纵形切开，看到根管中上段牙髓组织发黑；c-根尖分歧处牙髓颜色呈粉红；d-根尖部组织切片，见根尖分歧内正常的牙髓组织；e-髓腔内坏死的牙髓组织；f-龋坏组织中牙本质小关被细菌侵入；g-e 中箭头指示的组织放大，见大量细菌繁殖
然而，Lin et al.（1984）对这些牙齿进行病理切片，发现大部分的急性炎症细胞都存在于冠部，根向分布的更多是慢性炎症细胞，而在最根尖端却还能发现健康的活髓组织。
上述根尖周病损和正常牙髓组织同时存在的现象似乎有悖于一般的临床观点，但实际的病理生理过程还是有证可循的：
1、细菌自身并不是致病的唯一因素，那些局限在根管内但仍离根尖有一定距离的细菌，只要其分解产物和毒素进入血管内，就能影响远端的根尖周组织。所以，在病理切片中观察到的大部分是局部区域的坏死和相邻的炎症反应，而相隔较远的区域多为正常组织或仅有轻度钙化（Barnes & Langeland 1966; Walton & Langeland 1978）；
2、由于根尖部有充足的血液供应，利于组织液的吸收和炎症细胞的交换，因此也有效防止炎症的扩散，有助于该区域牙髓组织保存活力。
当然，只要感染长时间未得到控制，这些残余的组织也终将会坏死，届时细菌就能真正意义上地在根管系统内任何位置繁殖（包括牙本质小管、侧枝根管和根尖分歧）。但即便在如此极端的情况，得益于机体自身的免疫反应，细菌还是被局限与牙齿内部，鲜有能入侵至根尖周组织内（详见根尖系列┃根尖周疾病）。
看到这里，无论是上述解剖还是组织学证据，都从不同侧面支持了根管治疗应该仅局限于根管内的观点，从而保证根尖周组织不受影响，促进病损愈合。
那么，实际的临床试验又是否支持同样的做法呢？
临床证据
Sjögren et al. 在 1990 年进行的回顾性实验中，研究不同临床因素对根管治疗效果的影响，其中有统计学意义的因素之一就是根尖止点的水平：
即使术前诊断为根尖周炎的牙齿，只要工作长度离影像学根尖 0-2 mm 时，其根管治疗成功率高达 94%，接近活髓牙治疗的效果；反之，当工作止点超出根尖孔或者离根尖孔超过 2 mm 时，成功率分别下降到 76% 和 68%（如上图）。
之后，Ng et al.（2008）针对根管治疗的预后因素（prognosis factors）进行了证据等级（level of evidence）更高的前瞻性临床研究（prospective study）。作者摒弃了过去单纯依靠影像学确定工作长度的方法，改成以根测仪（apex locator）为主，配合 X 片验证长度，从而更精确地定位根尖孔。
结果同样显示对于根尖周炎的患牙，当根管预备和充填在 0-2 mm 以内（以根测仪读数为「0」作为对照点），才能获得最高的成功率。
其实还有大量的临床试验都得出相同的观点（Strindberg 1956；Seltzer et al. 1963；Bender et al. 1964；Storms 1969；Nelson 1982；Morse et al. 1983a-c；Klevant & Eggink 1983；Ørstavik &Hörsted-Bindslev 1993），但真正有统计学意义的只是对于感染根管的治疗，然而对于活髓牙，0-2 mm 和大于 2 mm 之间没有任何区别，反而超出根尖孔的话还可能引起异物反应，从而导致治疗失败（Yusuf 1982；Nair et al. 1990；Koppang et al. 1992；Sjögren et al. 1995）。
总结
1、根尖孔（AF）一般不与根尖顶点（apex）重叠，鉴于小牙片的局限性，根测仪才是目前临床测量工作长度最可靠的方法。
2、由于根尖狭窄（AC）的不确定性和多变性，使临床上几乎无法定位，因此没有任何具体数字能适用于所有实际情况，临床医生更应该根据具体的个案，制定恰当的工作长度。
3、通过组织学研究我们知道，即使患牙伴有根尖周暗影，根尖、侧枝根管和根尖分歧中依然存在活髓组织，大部分的细菌和坏死组织还是局限于主根管内。因此牙体牙髓医生应该追求的是把感染控制到阈值水平以下，以达到生物学意义上的愈合。至于能把侧枝根管都彻底充填仅仅是可遇不可求的锦上添花，绝不是治疗成功的必要条件。
4、最后，为了更好地指导各位临床工作，根据大量的实验数据，根尖止点的选择仍然可以笼统地概况为：对于感染根管，工作长度尽量选择在 0-2 mm 范围内（以根测仪「0」为参照），而活髓牙的工作长度即使>2 mm 也不会影响治疗效果。最后，无论在任何情况下根管治疗都不应该超出根尖孔，破坏周围组织。
作者：李亨利
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