前言
只有站在学术最高峰，才能窥究牙体牙髓病学的未来。在当今国际上，能对如此高深的命题进行概括的，恐怕也非我们行业的领军学者 Torabinejad 莫属。本篇，带大家一起细细体会 Torabinejad 的理念。
作者介绍
Mahmound Torabinejad
D.M.D., M.S.D.,Ph.D.
高级牙体牙髓专科教学部门主管
Loma Linda University
Dr. Torabinejad 至今在全球超过 40 多个国家，进行了 200 多场的演讲。他同时也是 4 本教科书的作者，本身也发表了超过 300 篇国际论文，是当今牙体牙髓病学领域里被引用最多的作者，其中有 16 篇文章被选为国际最佳学术文章 100 篇之一。至今获得了由 AAE 颁发的一系列成就奖，以表彰他为牙体牙髓作出的贡献，其中包括 1986 年的 Ralph F. Sommer Award，1993 年 Louis I. Grossman Award，和 1997 年 Philanthropist Award。另外，他所在的著名大学 Loma Linda University 也为他颁发了多个奖项，包括 2006 年 Centennial Van Guard Award 、2008 年 Distinguished Research Award 和 2013 年 Distinguished investigator award。最后，AAE 为了认可他在牙体牙髓中所展示的领导能力和长期奉献，特意在 2016 年颁发 Edward D. Coolidge Award。反正概括一句，Torabinejad 的名字就代表了牙体牙髓，反之亦然。
牙髓体的现在优点：
• 大众认为根管治疗是疼痛制造者的错误观念
• 术者过分追求技术上的体现
• 对于科学和循证的牙体牙髓的重视不足
• 本科生和全科医生在牙体牙髓治疗的培训严重缺乏
威胁：
• 牙体牙髓市场的侵蚀，主要体现于厂家对种植体过度鼓吹
• 氟离子的多途径使用，导致患龋率降低
• 经济压力致使全科医生更少转诊，更多自己做
• 模糊了非专科医生和专科医生进行的根管治疗的差别
• 一些没有专业资格的人却进行了牙体牙髓的教学
• 太多未经测试的新产品流入市面
竞争 (主要由种植带来)：
• 由厂家推广的强势广告和投资
• 大众对种植技术的过分乐观
• 不科学地进行根管治疗和种植的对比
• 在一些根管治疗和种植修复的疗效对比中出现错误信息
• 开始有保险公司允许对种植修复进行报销
优势：
• 发展历史久远
• 被认可的专科之一 (目前大部分国家还没把种植列为专科，因为其领域与多个已经确立的专科重叠，例如颌面外科、牙周科和修复科)
• 接受来自口腔届其他医生的认可和尊重
• 领域中存在多个具有奉献精神的领导者、学者、教育者和操作者
机遇：
• 对公众进行教育，提升牙体牙髓医生的形象
• 对本科生和全科医生进行教育
• 减少再治疗的数量
• 培训出有能力的临床硕士学生
• 在循证的基础上，提高牙体牙髓的科学和技巧
牙体牙髓的未来
诊断方法
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目前，对于牙齿的临床检查还是沿用最传统的叩诊、扪诊、温度测试、电测和牙周探诊。尤其对于牙髓活力的判断，可以说是所有口腔程序里最原始，也最容易出现误判的，譬如：
I. 若电活力测试为阴性，一般推断为牙髓坏死
但是根据生物学的定义，组织坏死指的是血液循环的丧失，而牙齿的电活力测试的仅仅是神经纤维，其阴性反应仅代表了神经传导出现的问题，而非组织学意义上的坏死，那为什么临床上一般诊断为牙髓坏死了？这是根据 Seltzer et al. 在 1963 年发表的组织学实验：
在呈阴性电活力测试的样品中，72% 是全部坏死，而 26% 是部分坏死。所以作者认为根据电活力测试的结果足以判断为组织学上的坏死
II. 若牙齿出现自发痛，则一般推断为不可逆性牙髓炎
因为对电活力有反应的患牙并不代表其牙髓处于健康状态，仅仅是神经纤维能进行正常的传导，那我们又是如何对活髓牙进行诊断呢？临床最常用的指标就是自发痛：
根据 Guthrie et al. 在 1965 年发表的文章，出现自发性牙痛的患牙一般伴随着牙髓大面积的退行性改变
由此可见，我们对牙髓组织学状态的判断还是建立在两份 50 年前的文献之上，这对现代牙体牙髓病学是远远不够的，要想未来得到进一步的提升，我们必须要研究出临床可用的对牙髓血液循环的判对方法。
激光多普勒流量计 (Laser Doppler flowmeter)
双波长分光光度仪 (Dual wavelength spectrophotometer)
如上述两图，目前关于对血液循环的监测方法，已经有越来越多的研究，但是仍还没有一种方法能突围而出，成为能实际使用于临床病人上，所以该领域的研究还是有待提高
三维影像
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CBCT 在牙科中的使用基本贯穿了整个 AAE 的会议，也在之后不同的文章里反复提起，所以本文着重分享 Torabinejad 的个人观点。他重点提出了自己即将刊登的一篇文章，主要是用 CBCT 重新对已经过传统 X 片诊断为成功的根管治疗牙齿进行扫描，观察根尖透射的发生率，结果非常惊人：
高达 46.2% 之前被认为成功的根管治疗患牙在 CBCT 上显示根尖透射影的存在，所以 Torabinejad 认为 CBCT 有着比传统影像学检查更高的准确性，所以在特定情况下建议合理使用 CBCT
再生性牙体牙髓治疗
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详情可重温《再生性牙体牙髓治疗-理论篇》；《REPs 临床篇》
在这里，Torabinejad 引用了 Petrino et al.（2010）提出的再生性治疗的挑战，包括：
• 血凝块的引入和 MTA 放置的控制
• 米诺环素使用可能造成牙齿染色
• 重建的血运是否能分布整个牙根仍然不可预估
• 治疗结果不可预估
之后，他又提出了一些仍待证实的疑问：
• 什么条件下再生性治疗的结果才具有可预测性
• 在根管内再生的组织究竟是什么
• 在什么情况下再生治疗优于 MTA 的根尖封闭治疗
当下再生性治疗的变量：
• 治疗预约的次数
• 根管冲洗的种类和浓度
• 根管内封药的种类和时间
• 冠部的暂封和永久修复的类别
• 术者的培训水平
• 干细胞的来源
• 生物支架的种类
• 生长因子的种类
恒牙的活髓治疗
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Torabinejad 的切入点首先是引用了 Schwendicke & Stolpe（2014）对 MTA 直接盖髓和常规根管治疗的成本效率进行对比，其中：
当轴壁暴露而患者年龄又超过 50 岁时，根管治疗的成本效率优于 MTA 盖髓；而当穿髓点局限在咬合面并且为年轻患者时，则直接盖髓治疗有更优的成本效率
有效的根管预备和清理
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在根管治疗发展的悠久历史里，无论技术、药物、材料的改变，治疗效果还是没有得到质的提高，成功率还是无法得到保证，其中最主要的影响因素是：
I. 根管系统中的细菌
II. 根管系统的复杂性，导致根管治疗过程中无论使用哪种技术，都至少有 35% 的表面是未被触碰的 (Peters et al. 2011)
III. 牙本质小管的存在和玷污层的形成
根管治疗失败后的处理方法
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在演讲的尾声，Torabinejad 向我们展示了他为了保存牙齿，避免拔牙所作出的努力（Torabinejad & White 2016），不禁让人大开眼界，重新定义了牙体牙髓的博大精深和无限可能
A-术前大范围根尖周透射影；B-合理的根管预备充填和冠方修复；C-4 年回访，X 片上可见病损完全愈合
I. 初次根管治疗： 上图就是最好的印证，根尖周破坏的范围绝不是拔牙的适应证，只要感染来源于根管内，那就能通过彻底的根管预备消毒、严密充填和严格的冠方封闭来达到有效的感染控制，从而获得良好的愈合
A-术前 X 片见患牙根分叉区暗影，怀疑根管侧穿；B-根管再治疗，MTA 修复侧穿；C-1 年回访，X 片见根分叉区暗影明显缩小；D-4 年回访，X 片见病损完全愈合
II. 非手术性的根管再治疗：根据经典的多伦多实验（Farzaneh et al. 2004），患牙经过非手术性根管再治疗的存活率高达 93%，同样 Ng et al.（2011）也报道了 95% 的四年存活率。而由 Torabinejad et al.（2009）亲自进行的系统性回顾也提出根尖手术有着更高的术后成功率（2-4 年内），但是非手术性再治疗则有更好的远期疗效（4-6 年）。所以，只要我们对失败的根管治疗进行准确的判断，找出导致失败的原因并加以改善，那再治疗的成功率往往是可预估的，甚至接近初次治疗的效果
A-大范围根尖透射影；B-成角度根尖片提示透射影与 21 相关；C-21 根尖段使用 MTA 充填；D-21 进行根尖切除的术后片；E-1 年回访见透射影明显缩小；F-15 年回访，X 片见完全根尖区病损愈合
III. 手术性根管再治疗：在现代显微手术的成熟，显微镜、超声器械和 MTA 的使用大大提高了根尖手术的成功率，也延长了牙齿在口内行使功能的时间，其中 2-4 年的存活率高达 94%，4-6 年则高达 88%（Torabinejad et al. 2015）
A-46 远中根见透射影，并且患牙长期有症状；B-46 牙再植，根尖区行 MTA 倒充填；C-1 年后回访，46 根尖暗影消失
IV. 意向性牙再植：一般使用此方法的前提是上述提及的治疗方法都不适用。但其实在恰当的处理手段下，如牙齿体外时间控制在 15 min 以内，体外倒充填也是坚持显微手术的原则等，其存活率依然高达 88%（Torabinejad et al. 2015）。所以在适当的适应证选择上，牙再植也是一个有效避免拔牙的方法
A-36 因大面积龋齿导致无法修复；B-38 的牙根发育情况；C-38 行选择性根管治疗；D-38 体外行 MTA 倒充填和牙再植；E-术后 9 年回访，再植牙仍然行使功能
V. 自体牙移植：一般牙移植程序包括牙槽窝的预备、拔牙、移植、固定、如果移植牙齿已经发育完成，则需行根管治疗和倒充填以促进愈合，但由于容易出现牙齿固连（ankylosis）和吸收（resorption），所以一般用于牙槽骨还在继续发育而无法接受种植的年轻患者。只要治疗得当，其存活率（1-13 年）也能高达 95% （Andreasen et al. 1990）
对牙体牙髓医生的寄望：
• 改变我们在公众心目中的疼痛制造者形象
• 充分的教育大众、口腔学生和全科医生，提高他们对保存天然牙列的认识和了解牙体牙髓专科的新进展
• 发展出更完善的诊断方法和牙髓疾病的处理方法，注意 CBCT 的局限性
• 增加牙体牙髓专科医生的初次根管治疗，和减少再治疗的数量
• 用新的科学技术提高非手术性和手术性根管再治疗的疗效
• 反击种植公司对牙体牙髓科的负面宣传
听课感想
• 虽然 AAE 已经提供了几乎是所有演讲中最长的 2 小时，但由于命题实在太大，导致很多内容还是不可避免地被压缩。而 Dr. Torabinejad 大部分又是高度归纳的总结性陈述，所以本次编辑难度是有史以来最高的，也很难配图，由此带来的的阅读体验影响，还请多见谅
• 作为牙体牙髓医生的我们，在判断患牙需要拔除种植时，我们要摆脱框架思考，采取一切恰当的措施，推迟种植修复的时间
• 在听完后，真实感受到 Dr. Torabinejad 对待很多问题那种宏远 ，甚至很多观点仍需日后反复思考和消化，所以在这篇推送中我基本都使用他的原话，因为任何形式的增减都只是拉低了水平，更不敢妄自作出评价
• 最后希望能把大师的思想分享给大家，和大家一起去探索 Dr. Torabinejad 描画的未来，在牙体牙髓专科这路上继续修行
作者：李亨利 MDS(Endodontics)
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