抑郁症是老年期最常见的精神障碍之一。随着人均寿命的延长，老年期抑郁症的患病率也相应增高。老年期抑郁常伴有各种躯体症状，尤其是诸如头痛、胸痛、腰背痛、关节痛等以疼痛为主的症状，严重影响老年抑郁症患者的生活质量，对抗抑郁药物的选择及治疗效果均带来极大挑战，而临床实践中往往对此认识不足。
老年抑郁与疼痛间的千丝万缕
老年抑郁与疼痛之间存在千丝万缕的联系，两者可谓相伴相生、形影相随：
一方面，疼痛症状常常与抑郁障碍共病，在患有抑郁或者疼痛之中任何一种后，再患另一种的概率就会大大增加。流行病学调查显示，抑郁症在老年慢性疼痛人群中的发生率高于慢性内科疾病患者，是普通人群的 3 倍以上；而抑郁症患者也更容易罹患疼痛症状，且起病时抑郁越严重，伴有疼痛性躯体症状的可能性越大。
另一方面，疼痛症状可能影响抑郁症患者的治疗和预后。首先，患者由于疼痛等躯体症状被漏诊而未获恰当治疗可能导致病情加重。有研究发现，以躯体症状为核心主诉的患者，内科医师诊断为抑郁或焦虑障碍的正确率仅为 22%；其次，疼痛症状可导致治疗难度增加，阻碍患者社会功能的完全恢复。伴躯体疼痛的抑郁症患者往往缓解率更低，且达到缓解需时更长，对于疼痛治疗有效的患者，其抑郁缓解率远高于疼痛治疗无效者。
这些发现也提示我们，开始抗抑郁治疗之前筛查疼痛症状并同时治疗抑郁和疼痛是帮助老年抑郁症患者达到缓解的一个不可分割的步骤。
抑郁与疼痛的共同病理机制
慢性疼痛与抑郁密切相关, 这种高共患现象提示两者可能存在共同的病理机制。
1. 5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）
中枢疼痛调节系统可以下调或扩大外周传入的伤害性信号。其中，5-HT 和 NE 是痛觉下行通路的调节因子，可减弱外周疼痛信号。除了下行通路，5-HT 和 NE 能神经元向不同脑区的投射与情绪、情感、认知和运动的控制有关，这些上行投射的功能障碍可以诱发经典的抑郁症状。这就解释了抑郁症患者经常会出现疼痛症状。
2. 炎症因子
炎症因子既是疼痛的重要调节物质，也参与抑郁症的发病机制，提示其可能参与介导了抑郁症的共患疼痛症状。双通道作用抗抑郁药，即 5-HT 和 NE 再摄取抑制剂（SNRIs）也被认为通过上述 2 个系统进行同步调节，可能较单通道作用药物更有效地缓解了抑郁症患者的疼痛症状。
3. 情绪调节中的神经回路
利用功能性磁共振成像（fMRI）发现，存在抑郁情绪时，人们对疼痛的认知增强，即在不愉快的疼痛体验中痛感提升。抑郁情绪被诱导产生后，大脑对于伤害性热刺激的疼痛反应与中性情绪时相比显著增强。
伴疼痛症状老年抑郁患者的药物选择
抗抑郁药能够影响大脑网状结构可塑性，进而改变慢性疼痛出现的异常神经元连接，从而实现对疼痛的治疗。
1. 抗抑郁药物的镇痛作用
90 年代初，针对两项对照研究的 Meta 分析确立了抗抑郁药可减轻一般疼痛的观念。随后的研究发现，抗抑郁药可有效缓解神经性疼痛，包括糖尿病神经病变、带状疱疹后遗神经痛、非典型面部疼痛及中枢性疼痛。
2. 不同部位及不同性质疼痛的治疗
（1）背部疼痛 有报道使用选择性 5-HT 再摄取抑制剂（SSRIs）治疗背部疼痛的 3 个临床试验无效，而三环或四环类抗抑郁药因同时抑制 NE 再摄取可改善患者症状。
（2）头痛 美国《Neurology》杂志 2012 年发表的偏头痛预防指南指出，在可预防性治疗偏头痛的抗抑郁药中推荐使用文拉法辛和阿米替林。有研究显示，文拉法辛治疗头痛效果优于另一种 SNRI 度洛西汀。
（3）神经性疼痛 SNRIs 被英国 NICE 指南等推荐用于治疗痛性多发性神经病（包括痛性糖尿病周围神经病变）。研究发现文拉法辛对神经性疼痛有效，其疗效可能与剂量相关。
（4）骨关节痛 与给药前相比，文拉法辛治疗可显著降低简明疼痛问卷（BPI）评分，疼痛缓解程度提高 30% 以上的患者比例达 50%。
（5）纤维肌痛 度洛西汀被 FDA 批准用于治疗纤维肌痛。对照试验显示，米那普仑和度洛西汀对减轻纤维肌痛有效，也有研究显示，文拉法辛同样对纤维肌痛有一定的疗效。
3. 单一作用和双重作用抗抑郁药的疗效
5-HT 和 NE 系统是下行抑制通路的关键调节神经递质，据此推断，同时抑制 5-HT 和 NE 可能比选择性 5-HT 能或 NE 能抗抑郁药具有更强的镇痛作用。研究发现，SNRIs 对抑郁症疼痛症状的起效时间早于其抗抑郁作用，且其镇痛作用可能独立于抗抑郁作用，而非继发于抑郁症状的改善。
一些研究表明，三环类药物及 SNRIs 比 SSRIs 有更好的镇痛作用，经 SNRI 治疗的受试者，其疼痛和生活质量的改善均优于接受 SSRI 治疗的患者。另有研究提示，SSRI 治疗无效或部分有效的伴疼痛性躯体症状的抑郁症患者，在换用 SNRI 后疼痛症状明显改善。由于老年抑郁患者通常对三环类药物耐受性较差，SNRIs 可能是许多伴疼痛症状老年抑郁患者的最佳治疗。
（本文根据《老年抑郁与疼痛》一文改编）
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