编者按
近年来医疗界对房颤发生机制的认识逐步加深，在房颤的治疗策略方面取得了很大进步。与此同时，房颤新的问题与争论也亟待解决。2016 年 7 月 7～10 日，第十四届心房颤动国际论坛在大连隆重召开。
学术内容将继续聚焦心房颤动这一专业领域，贴合临床实践、把握学科脉搏、启迪科研思路，为各位同道提供心房颤动领域内最前沿、最深入、最实用的信息。
丁香园特派通讯员就本次大会房颤抗凝相关热点话题采访了国内外知名权威专家，今天为您带来：欧洲房颤学会主席 Riccardo Cappato 教授的专访，主题为国际房颤抗凝的进展与选择。
图 1 欧洲房颤学会主席 Riccardo Cappato 教授
丁香园：对于房颤卒中预防，目前上市的新型口服抗凝药物（NOAC）除了 RCT 研究之外，还有一些真实世界研究的数据发表，例如利伐沙班的 XANTUS 试验，您如何看待真实世界研究的结果和意义？
Riccardo Cappato 教授：NOAC 的真实世界研究在样本量非常大的、广泛的人群中观察了 NOAC 的一些适应症，例如静脉血栓栓塞的预防、非瓣膜性房颤的卒中预防。真实世界研究不仅显示 NOAC 具有良好的疗效，同时发现其出血风险低，与大型随机临床试验的结果一致。
因此，如果说 RCT 为 NOAC 获批新适应症提供了充分数据的话，那么来自真实世界的数据则验证了这一类药物在不同适应症中的实用性。
图 2 XANTUS 研究：真实世界中利伐沙班治疗患者的卒中和出血风险低
丁香园：NOAC 的出现改变了房颤卒中预防的面貌，给患者提供了更加有效、方便的抗凝治疗。在临床上应当如何在不同的 NOAC 之间做出选择？需要考虑到哪些因素？
Riccardo Cappato 教授：NOAC 让医生在抗凝治疗时有了更多的武器，更多的选择。当然，在某些情况下，我们会倾向于优先选择某些 NOAC。首先，从治疗方便性上来讲，对于绝大多数患者，需要优先选择每天一次给药的 NOAC，在这方面利伐沙班和依度沙班优于达比加群和阿哌沙班。（注：依度沙班、阿哌沙班国内未上市）
其次，从出血风险来看，一些数据显示阿哌沙班的安全性更高一些。不过，对这一点有一些争议，因为阿哌沙班的 ARISTOTLE 试验中出血风险的标准没有其他试验中那么严格，因此阿哌沙班出血转归更好可能被过分强调了。
第三，如果患者有肾功能不全或心梗风险较高的话，达比加群可能不是我首选的 NOAC。因为达比加群经肾脏清除率高达 80%，依度沙班大约是 50%，利伐沙班和阿哌沙班仅在 30% 左右。另外，达比加群不作为心梗风险高的患者的首选，这是因为 RELY 试验报道应用达比加群的患者心梗发生率高于华法林。
图 3 肾功能对 NOAC 血药浓度的影响
最后，我想强调，我们要选择更加适合特定患者的、自己应用经验更丰富的 NOAC 以及根据我们对研究数据的解读更有信心的药物，以适合真实临床实践中特定的使用情况。
丁香园：新型口服抗凝药物还有哪些潜在适应症正在观察当中？
Riccardo Cappato 教授：拓展 NOAC 适应症的研究主要集中在以下四大人群。第一个人群是接受射频消融或心脏电复律的房颤患者。虽然目前样本量还不够大，但是已经得到了来自前瞻性随机试验的一些有力的数据。目前来看，利伐沙班用于上述适应症的疗效和安全性与目前的标准治疗华法林相似。
第二个人群是冠心病合并外周动脉疾病的患者，该人群心血管死亡、心梗、卒中、外周栓塞的风险增加，而使用 NOAC 有助于预防并发症的发生。此外还有研究观察了 NOAC 用于冠心病合并充血性心衰的人群。
第三个人群是癌症患者，我们都知道癌症患者发生血栓形成的风险增加，血栓形成可能使患者的临床转归恶化，导致致命的并发症。由于维生素 K 拮抗剂出血风险较高，因此不能用于癌症患者。而 NOAC 出血风险低，目前正在比较 NOAC 和标准治疗用于癌症患者的疗效和安全性。
第四个人群是有 VTE 风险的人群。通常情况下，肺栓塞或 DVT 人群在起病 3 个月内接受治疗，之后停用维生素 K 拮抗剂，因为此类药物的出血风险超过未来预防事件再发的获益。而 NOAC 出血风险低，有必要观察其在肺栓塞或 DVT 人群中预防复发的益处。如果被证实有效的话，NOAC 可以广泛用于既往发生 DVT 或肺栓塞之后生存的患者，用来预防复发，实际上在首次发生 DVT 或肺栓塞事件后数年仍然存在复发的风险。
小结：NOAC 的出现大大拓宽了临床医生的抗凝治疗选择，推动了抗凝领域和临床实践的发展。随机对照试验和真实世界研究共同验证了 NOAC 的疗效和安全性。
在临床实践中选择具体 NOAC 时，需要结合患者的具体情况，例如考虑患者的肾功能、出血风险、心梗风险等，合理选择 NOAC。利伐沙班经肾脏排泄率低，肾功能对其血药浓度的影响更小，因此更加适合有肾功能问题或对肾功能有顾虑的患者。