踝关节镜:顶尖关节外科医生技艺的舞台

2016-06-12 14:17 来源:丁香园 作者:
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对于外科医生而言,手术技艺就如同其指尖的舞蹈,而手术野是其表演的舞台。关节镜技术的诞生和发展不仅仅是迎合了微创外科技术的潮流,也为关节外科医生的技艺表演提供了一片广阔的舞台。

5 月 28 日,西南医院关节外科示教室内人头攒动,由昆明积大制药股份有限公司全程赞助的「大师讲堂」系列活动正如火如荼的进行。活动伊始,西南医院关节外科中心主任杨柳教授就对该系列活动给予了高度的评价,不仅赢得了众多顶尖医院与权威专家的大力支持,也为广大中青年骨科医生搭建了一个「无门槛」的继续学习平台。

在手术演示环节,本次活动的主讲人段小军教授为本次活动精心准备了 3 例各具特色的踝关节镜手术并亲自主刀上阵。通过示教室与手术室之间架设的高清视频和语音直播设备,手术中每一例患者的踝关节镜下表现都得以在示教室荧幕上纤毫毕现,而段小军教授的每一次精巧的镜下操作都能换来在场学员的一片惊叹。

手术演示结束后,不等学员们热情退去,段小军教授又分享了踝关节镜手术技巧和临床应用进展。从术前准备到术中技巧,再到设备养护,段小军教授的讲解可谓事无巨细,而关于踝关节镜技术的临床应用也覆盖了慢性滑膜炎、踝关节结核、前踝撞击综合症和踝骨关节炎等方方面面。

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手术技术固然是外科医生的傍身之计,但诊断技巧同样是成为顶尖外科医生不可或缺的一环。针对踝关节疾病的临床和影像特点,陈伟教授为学员们讲授了踝关节病变的 MRI 诊断要点,进一步加深了学员们对常见踝关节病变诊断与治疗流程的系统性认识。此外,针对骨关节炎的研究进展,段小军教授也分享了安必丁治疗骨关节炎的临床经验。

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活动结束后,段小军教授接受了丁香园的专访,就踝关节镜技术的相关热点进行了解析,以下是访谈详情:

丁香园:段小军教授您好,非常感谢您接受丁香园的采访。此次由昆明积大制药股份有限公司特别赞助的大师讲堂活动围绕「踝关节镜的手术技巧」展开,请问近几年踝关节镜技术取得了哪些方面的进展?

段小军教授:关节镜技术在踝关节疾病的诊断和治疗在近几年发展比较快,根据文献报道,踝关节镜临床应用的发展速度目前已经超过了膝关节镜、肘关节镜和肩关节镜。

现在,越来越多的踝关节疾病可以在关节镜直视或在其辅助下进行治疗和处理。总的来说,踝关节镜技术的进展主要还是集中在创伤方面,另外在炎症性疾病、肿瘤、占位性病变等的处理方面也取得了比较大的进展。

丁香园:神经、血管损伤是踝关节镜手术的主要并发症,在切口选择和手术操作方面有哪些技巧有助于避免神经、血管的损伤?

段小军教授:在切口方面,我们目前在不同医院间统一了切口的选择。首先,建立前内侧探查切口,然后在此基础上建立前外侧切口,必要时可以辅助建立后外侧切口。后外侧切口通常作为注水通道,在进行后踝软组织清理过程中也将用到。

再一个方面是手术操作技巧,首先要清楚了解踝关节局部血管神经的解剖学知识。其次,在做切口时要轻柔切开皮肤浅层,用止血钳钝性、逐层分离软组织,然后进入关节腔,这样能够降低切口旁神经损伤的风险。

丁香园:关节镜技术可用于踝关节慢性滑膜炎的治疗,但镜下的操作空间通常比较狭小,对病变滑膜的完全切除造成了一定的难度,您在这方面有哪些操作技巧?

段小军教授:关节镜技术用于踝关节慢性滑膜炎的治疗越来越多。由于治疗时操作空间比较小,大家曾经一度认为踝关节疾病不适宜用关节镜进行治疗。近年来,依靠无创牵引技术将踝关节最大限度地牵引开,可以扩大踝关节间隙,有利于进一步地对踝关节进行探查,降低了手术难度。因此,运用无创软质踝套进行牵引作为一个基本技术在临床上已经得到广泛应用。

丁香园:目前对于距骨软骨损伤,已经有大量文献报道多种治疗方法,您通常会采取哪些踝关节镜下的治疗技术?其远期疗效如何?

段小军教授:距骨软骨的损伤部位大多数位于距骨穹隆的后内侧,大约占了临床患者的 70%,少部分患者的损伤部位在距骨穹隆前外侧。

针对这种损伤,近年来已发展起多种治疗方式可供选择。如果软骨损伤面积小于 1.5 cm2,或者尚未形成较大的囊性病变,那么选择微骨折手术比较好。这种治疗方式的疗效目前比较肯定,应该作为该类病变的首选治疗方法。微骨折技术的治疗效果和软骨缺损的面积、软骨下是否伴有骨囊肿形成等因素有关。

如果软骨损伤面积过大或软骨下有骨囊肿形成,是否选择微骨折技术尚存在争议,因为过大的损伤面积和明显的骨囊肿会影响微骨折的治疗效果。此时可以用骨软骨移植进行处理,移植软骨可以来源于膝关节非负重区域的骨软骨组织。

如果患者的软骨损伤面积继续增大,可以考虑用异体骨软骨进行局部组织的修复。近年来,组织工程技术和软骨细胞移植技术也逐步开始应用于临床,但是远期疗效还需要进一步考察,目前还不作为常规的临床技术进行应用。

丁香园:关节镜技术在踝关节结核诊治方面的应用并不广泛,但依然显示出明显的优越性,能否请您分享一下这方面的经验?

段小军教授:关节镜技术在踝关节结核的诊治方面具有显著的优势。在诊断方面,通过关节镜技术可以对病变的滑膜组织和其它病灶组织进行取材,制作病理切片,在显微镜下对病变进行观察。取材的样本还可以进行定量 PCR、基因芯片和其它特殊染色等,这些对于及时诊断踝关节结核和鉴定致病菌株是否具有耐药性具有很大帮助。

治疗方面,通过其镜下表现,我们可以对踝关节结核进行相应范围的手术清理,彻底切除病灶组织和增生的滑膜组织,去除不稳定的软骨组织,最大限度的减少结核分枝杆菌在局部组织内的停留。根据不同的镜下表现,我们可以做两类手术:踝关节清理术和踝关节融合术,这需要根据手术中的具体情况来判断,比如手术过程中发现踝关节软骨组织大量剥脱,则需要选择踝关节融合术。

丁香园:关节镜下的踝关节融合术现在越来越多的应用于严重踝关节骨关节炎的手术治疗,相比于传统融合手术,关节镜下的踝关节融合术有哪些优点? 

段小军教授:踝关节融合术是目前重度踝关节骨关节炎的主要治疗方式。如果具备相应条件和适当的手术指证,踝关节置换具有一定的优势。但是目前国内外选择踝关节融合术的患者比例远远超过踝关节置换术。踝关节融合术具有手术相对简单、疗效可靠的优点,特别适合在中国国情下开展。

关节镜下的踝关节融合术和开放手术相比具有创伤小、软骨面刮除彻底等优点。此外,我们在这方面也积累了一定经验。我们在国内外首次提出在融合面进行微骨折处理,让骨髓中的干细胞渗透到融合面,最大限度地提高融合率。我们所做的关节镜下踝关节融合术,目前还没有出现失败的病例,因此我们强烈推荐在关节镜下进行踝关节融合术。

丁香园:创伤是踝关节骨关节炎的最常见病因,而白介素-1(IL-1)在其发生发展中起重要作用,作为 IL-1 抑制剂的安必丁(双醋瑞因)在踝关节骨关节炎的治疗应用如何?

段小军教授:骨关节炎在临床上十分常见,目前认为 IL-1 在骨关节炎的发展过程中发挥了重要作用。安必丁是一种 IL-1 抑制剂,可抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症,有效改善骨关节炎的症状,延缓病程进展,在骨关节炎的治疗中发挥着重要的角色,目前已经被纳入中国和欧洲的骨关节炎治疗指南。

对于具有明确适应证的踝关节骨关节炎患者,可以使用安必丁进行药物治疗。安必丁有两个常见并发症需要关注,即胃肠道反应和尿液颜色加深。在用药前要和患者充分沟通,嘱其在出现相应不良反应时,不要过分紧张,从而提高患者服药的依从性。

丁香园:有很多医生和患者希望了解西南医院的关节外科,您能否向大家介绍一下科室的情况?

段小军教授:我们西南医院的关节外科,十二年前从骨科一个特区独立出来,成立为全军唯一独立编制的创伤关节外科,这与当前骨科学界对运动医学的高度关注,和对关节外科治疗要求的不断提升有一定的关系。

科室的独立极大地促进了相关业务的开展,特别是运动医学等相关关节外科方向的发展。目前我们科室已经形成以关节镜手术和人工关节置换术为主的医疗特色。两类手术的数量占到了我们科室手术总数的 90% 以上。目前,我们在此领域的技术已经达到了国内领先的水平。

丁香园:再次感谢段教授接受我们的采访,祝工作顺利!

编辑: 叶欣欣

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