严重脓毒症对于患者生命威胁极大，有研究显示其平均死亡率高达 40%。1 为更好地提高对炎症管理认识和脓毒症诊治水平，由《中华医学杂志》编辑委员会主办的「绿色方舟计划第 2 季——全国脓毒症知识及病例大赛」总决赛于 2015 年 5 月 21 日在上海举行，丁香园记者全程观摩了本场赛事，同时现场采访到多位国内知名专家，共同带来脓毒症诊疗领域的最新见解和学术观点。
众所周知，在脓毒症病情发展进程中，炎症反应贯穿始终 2。感染引起炎症因子大量释放，损伤内皮细胞，导致组织灌注压降低、白细胞/血小板黏附增加、纤维素沉积、红细胞刚性增加等一系列改变。组织灌注不足导致的缺氧又与炎症互为因果、相互促进，最终导致器官功能障碍、患者死亡。同时，脓毒症患者免疫系统失衡，也是导致其预后不佳的主要原因之一 3。因此，脓毒症治疗中抗炎治疗与免疫调理越来越受到关注。
围绕以上话题，来自北京 301 医院重症医学科周飞虎教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院重症监护室毛恩强主任、新疆医科大学第一附属医院重症医学科于湘友主任、南京鼓楼医院重症医学科顾勤教授、厦门大学附属第一医院重症医学科张民伟教授、西安交通大学医学院第一附属医院重症医学科王雪主任，各自发表学术观点。以下为相关采访实录。
脓毒症炎症肆虐 免疫调理应受重视
近年来通过大量研究表明，在脓毒症发病过程中，机体并非总是处于一成不变的炎症激活状态，免疫抑制同样也是脓毒症的重要特征。相关结果亦提示，脓毒症的发生与免疫功能紊乱密切相关。因此，深入探讨脓毒症中免疫功能紊乱的病理生理基础和免疫调理的作用，可更有针对性地制定相关治疗策略。4
对此，北京 301 医院重症医学科周飞虎教授认为脓毒症不是一个疾病，而是一个综合征，是多种原因导致的全身的一系列炎症反应，重症感染、骨折、腹腔感染、肺部感染、颅内感染等都可以导致脓毒症。纵观疾病发展过程，患者处于免疫失衡状态，所以重建免疫功能，恢复免疫平衡，可以使脏器功能受到的损害降到最低，从而达到保护脏器的目的。
周飞虎教授同时表示，对脓毒症患者脏器功能的评估也包括免疫状况评估，二者不能割裂开来。如果免疫失衡加重，那么就像多米诺骨牌一样，脏器功能势必会出现衰竭；如果免疫功能慢慢重建，脏器功能也必然会好转。这就是治疗的最终目的，免疫状态平衡了，脏器功能好转了，脓毒症治愈率自然会提高。
来自厦门大学附属第一医院重症医学科的张民伟教授在采访中也指出，抗炎治疗和免疫调理有许多重叠的地方，也有不相同的地方。抗炎治疗更加注重的是炎症反应，即宿主对炎症反应的平衡和调控作用。免疫调理是由于病原体侵入机体后，对机体免疫功能造成了破坏，人体的免疫功能需要重建来维持免疫的状态，这是两者的不同点。如果将两者截然分开可能比较困难，但炎症调控是通过不同因子表达，需要不同标记物，因此还要探讨主要作用靶点在哪里。
炎症检测与治疗 早期干预获益大
传统脓毒症学说认为，严重脓毒症是由炎症/抗炎症介质介导的一种失控的、持久性炎症反应 5。因此，抗炎治疗在脓毒症诊治过程中一直具有重要作用。南京鼓楼医院重症医学科顾勤教授认为，炎症反应是一个比较宽泛的概念，是一个面而不是一条线，而且炎症和免疫之间有交叉重叠的方面，因此检测炎症反应的指标非常多。就脓毒症而言早期诊疗尤其重要。早期治疗有两点需要注意，一是要尽早，二是要适度。这是一个循序渐进的过程，不能一蹴而就。
另外，顾教授还指出，在脓毒症治疗过程中，抗炎是一条主线。炎症反应在早期刺激出现的时候即会产生，但其严重程度和出现时间是不一样的，所以对它的判断也要有目标性，早期积极干预，获益比较大。
非特异性抗炎药物应用于脓毒症治疗已获多项临床证据支持
关于如何在脓毒症治疗中开展抗炎治疗，已有较多文献支持和临床证据。比如，2014 年在 Intensive Care Med 上发表的一项关于乌司他丁治疗严重脓毒症的多中心随机对照研究显示，该药物可以显著降低严重脓毒症患者的脏器衰竭发生率，缩短总住院时间。上海交通大学医学院附属瑞金医院重症监护室毛恩强主任表示，大剂量的乌司他丁对预防术后大出血和渗血很有效。此外，乌司他丁本身可以在人体内合成，在发生脓毒血症时补充给人体，发挥抗炎作用。当然，复杂的脓毒血症还应该更加注重综合治疗，相关临床证据亦发挥了重要作用。
上海交通大学医学院附属瑞金医院重症监护室毛恩强主任接受丁香园采访
新疆医科大学第一附属医院重症医学科于湘友教授表示，从这一篇关于乌司他丁治疗脓毒症的研究，可以看出既往在临床上使用了若干年的非特异性抗炎药物乌司他丁对脓毒症治疗的前景，特别是降低 28 天的病死率以及新发器官衰竭的发生率上，该研究结果具有一定临床意义。不过，我们还需要一个大规模的临床研究，不断推进临床上乌司他丁对脓毒症治疗的研究进展。另外，虽然脓毒症治疗已经取得了一些进步，但病死率仍居高不下。这是 ICU 里的一个难点，同时也是一个热点，相信在这次重症医学大会上，还会有更多关于脓毒症研究的专题或者研究报道。
同时，国内也有不少研究机构正在设计乌司他丁治疗脓毒症相关的课题。对此，于湘友教授认为严谨的设计和充沛的样本量会反映出乌司他丁干预脓毒症治疗的效果，而我国在临床病例数量和治疗经验上有得天独厚的优势。让人倍感欣慰的是，我国在乌司他丁普遍应用于脓毒症治疗的临床现状下，更多人开始关注其背后的作用机制，进一步积累更多循证学依据。
另一方面，目前研究成果更多集中在临床疗效评价，缺乏对相关机制的深入研究。临床医生不仅要对症治疗，还要针对病因进行治疗，对此，西安交通大学医学院第一附属医院重症医学科王雪主任在接受采访的时候认为，人与人之间的免疫反应水平不一，可能是一个过度的、非特异性的免疫反应，也可能是炎症抑制的过程。临床研究往往无法像动物实验一样可以进行严格的控制，但是可以增加其他评价指标作更深入的探讨。
西安交通大学医学院第一附属医院重症医学科王雪主任接受丁香园采访
结语：通过对以上专家的采访，我们不难看出，脓毒症治疗抗炎与免疫调理不可或缺，已成为大家关注的焦点。非特异性抗炎药物乌司他丁有效降低脓毒症 28 天病死率及新发器官衰竭的发生率，在脓毒症的治疗中得到临床专家的认可，并且也引起临床学者的研究兴趣。希望通过抗炎治疗及免疫调理的深入研究，能够进一步降低脓毒症的死亡率，减少并发症，让患者更多获益。
参考资料：
1.Angus DC, Linde -Zwirble WT, Clermont G, et al. Epidemiology ofsevere sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, andassociated costs of care. Crit Care Med, 2001 , 29: 1303-1310.
2.《感染病学（第二版）》，王吉耀.
3.《现代脓毒症理论与实践》，姚咏明
4. 姚咏明，黄立锋. 进一步提高对脓毒症免疫机制及调理策略的认识. [J] 创伤外科杂志，2007，9（1），4-7
5. 宋振举，童朝阳. 严重脓毒症免疫调节的新策略：个体化评估和治疗. [J] 中华急诊医学杂志，2013，22（4），341-343